PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA NEGARA
Alamat : Jln. Koordinasi Dusun Purwa Cahya 2 Kampung Purwa Negara Kecamatan Negara Batin
e-mail : kampungpurwanegara@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Nomor : 140/ /VI.11.03-WK/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin
kabupaten Way Kanan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SUNARSO
Nik : 1808112802680002
Tempat Tanggal Lahir : Mojo Gedang, 28 februari 1968
Alamat : Kampung Purwa Negara, RT 003 RW 004 Kec. Negara Batin
Kab. Way Kanan

Nama tersebut di atas adalah benar warga kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin

kabupaten Way Kanan yang akan melakukan perjalanan ke Surakarta memenuhi permintaan

orang tua untuk menyelesaikan masalah keluarga.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Purwa Negara, 17 Desember 2021

Kepala Kampung Purwa Negara,

EDI PURWANTO

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

 KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA NEGARA
Alamat : Jln. Koordinasi Dusun Purwa Cahya 2 Kampung Purwa Negara Kecamatan Negara Batin
e-mail : kampungpurwanegara@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Nomor : 140/ /VI.11.03-WK/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin
kabupaten Way Kanan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : RINDI ANTIKA

Nik : 1808116706050002
Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 27 Juni 2005
Alamat : Kampung Purwa Negara, RT 001 RW 006 Kec. Negara Batin
Kab. Way Kanan

Nama tersebut di atas adalah benar warga kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin

kabupaten Way Kanan yang akan melakukan perjalanan ke Surabaya Untuk memenuhi

Panggilan Pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Purwa Negara, 10 Mei 2022

Kepala Kampung Purwa Negara,

EDI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA NEGARA
Alamat : Jln. Koordinasi Dusun Purwa Cahya 2 Kampung Purwa Negara Kecamatan Negara Batin
e-mail : kampungpurwanegara@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Nomor : 140/ /VI.11.03-WK/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin
kabupaten Way Kanan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : RITA PITRIANI

Nik : 1808116708050001
Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 27 Agustus 2005
Alamat : Kampung Purwa Negara, RT 001 RW 004 Kec. Negara Batin
Kab. Way Kanan

Nama tersebut di atas adalah benar warga kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin

kabupaten Way Kanan yang akan melakukan perjalanan ke Jakarta Untuk memenuhi Panggilan

Pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Purwa Negara, 14 Mei 2022

Kepala Kampung Purwa Negara,

EDI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA NEGARA
Alamat : Jln. Koordinasi Dusun Purwa Cahya 2 Kampung Purwa Negara Kecamatan Negara Batin
e-mail : kampungpurwanegara@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Nomor : 140/ /VI.11.03-WK/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin
kabupaten Way Kanan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SITI JUBAIDAH

Nik : 18081150010050001
Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 14 Januari 2004
Alamat : Kampung Purwa Negara, RT 001 RW 007 Kec. Negara Batin
Kab. Way Kanan

Nama tersebut di atas adalah benar warga kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin

kabupaten Way Kanan yang akan melakukan perjalanan ke Jakarta Untuk memenuhi Panggilan

Pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Purwa Negara, 22 Mei 2022

Kepala Kampung Purwa Negara,

EDI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA NEGARA
Alamat : Jln. Koordinasi Dusun Purwa Cahya 2 Kampung Purwa Negara Kecamatan Negara Batin
e-mail : kampungpurwanegara@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Nomor : 140/ /VI.11.03-WK/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin
kabupaten Way Kanan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : OKTA LENIA

Nik : 1808114910050003
Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 09 Oktober 2004
Alamat : Kampung Purwa Negara, RT 002 RW 007 Kec. Negara Batin
Kab. Way Kanan

Nama tersebut di atas adalah benar warga kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin

kabupaten Way Kanan yang akan melakukan perjalanan ke Jakarta Untuk memenuhi Panggilan

Pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Purwa Negara, 22 Mei 2022

Kepala Kampung Purwa Negara,

EDI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA NEGARA
Alamat : Jln. Koordinasi Dusun Purwa Cahya 2 Kampung Purwa Negara Kecamatan Negara Batin
e-mail : kampungpurwanegara@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Nomor : 140/ /VI.11.03-WK/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin
kabupaten Way Kanan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : LIA RAMA DHANI

Nik : 1808114409060001
Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 04 September 2005
Alamat : Kampung Purwa Negara, RT 003 RW 004 Kec. Negara Batin
Kab. Way Kanan

Nama tersebut di atas adalah benar warga kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin

kabupaten Way Kanan yang akan melakukan perjalanan ke Jakarta Untuk memenuhi Panggilan

Pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Purwa Negara, 22 Mei 2022

Kepala Kampung Purwa Negara,

EDI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA NEGARA
Alamat : Jln. Koordinasi Dusun Purwa Cahya 2 Kampung Purwa Negara Kecamatan Negara Batin
e-mail : kampungpurwanegara@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Nomor : 140/ /VI.11.03-WK/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin
kabupaten Way Kanan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : DIKO JAYA SAPUTRA

Nik : 1808111203030003
Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 12 Mei 2003
Alamat : Kampung Purwa Negara, RT 002 RW 004 Kec. Negara Batin
Kab. Way Kanan

Nama tersebut di atas adalah benar warga kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin

kabupaten Way Kanan yang akan melakukan perjalanan ke Pondok Pesantren Di Bandung.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Purwa Negara, 07 Juni 2022

Kepala Kampung Purwa Negara,

EDI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA NEGARA
Alamat : Jln. Koordinasi Dusun Purwa Cahya 2 Kampung Purwa Negara Kecamatan Negara Batin
e-mail : kampungpurwanegara@gmail.com

SURAT KETERANGAN PERJALANAN

Nomor : 140/ /VI.11.03-WK/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin
kabupaten Way Kanan menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : AMBAR WATI

Nik : 1808115106040001
Tempat Tanggal Lahir : Way Kanan, 11 Juni 2004
Alamat : Kampung Purwa Negara, RT 002 RW 004 Kec. Negara Batin
Kab. Way Kanan

Nama tersebut di atas adalah benar warga kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin

kabupaten Way Kanan yang akan melakukan perjalanan ke Pondok Pesantren AL-Masyurin di

Gunung Labuhan Kabupaten Way Kanan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Purwa Negara, 13 Juni 2022

Kepala Kampung Purwa Negara,

EDI PURWANTO