PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN NEGARA BATIN

KAMPUNG PURWA NEGARA
Alama:Jln.Kordinasi Dusun Purwa Cahya 2 Kampung Purwa Negara Kec. Negara Batin Kab. WaKanan
e-mail : kampungpurwanegara@gmail.com

SURAT KETERANGAN HIBAH

140/ 022/ Ket.PN-SH/ I / 2021

Kami Masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : WAWANG SUKATNO

Umur : 39 Th
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kam.Negara Batin Rt.003 / Rw.005 Kecamatan Negara Batin Kab.Way Kanan
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : MESERI
Umur : 45 Th
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kam.Purwa Negara.Rt.002 / Rw.002 Kecamatan Negara Batin Kab.Way Kanan

Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua puluh Satu, Pihak
pertama dengan ini Menghibahkan kepada pihak kedua Sebidang tanah Pekarangan Seluas 5 m² x 5 m²,yang
bertempat di kampung Purwa Negara Rt.003/Rw.005
. Dengan batas-batas tanah adalah sebagai berikut:
 sebelah Barat : berbatasan dengan Wawang Sukatno
 sebelah Timur : berbatasan dengan Ibu Siti
 sebelah Utara : berbatasan dengan Jalan
 sebelah Selatan : berbatasan dengan Wawang Sukatno

Demikianlah Surat Hibah ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak di Kampung Purwa Negara
Rt.003/Rw.005 Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan , pada Hari Jumat Tanggal 29 ( Dua Puluh
Sembilan) Bulan Januari Tahun 2021 ( Dua Ribu Dua Puluh Satu), dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA,

( WAWANG SUKTNO) ( MESERI )

Saksi-Saksi:

1. SUPARMAN, ________________ Mengetahui

Kepala Kampung Purwa Negara

2. AHMAD GOZALI, _________________

3. SUGENG, _________________
DARPI
 SURAT HIBAH

Saya Masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini:

3. Nama : WAWANG SUKATNO

Tempat, Tgl Lahir: Gunung Balak, 09 September 1981
 Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kam.Negara Batin Rt.003 / Rw.005 Kecamatan Negara Batin Kab.Way Kanan
Nomor KTP : 1808110909810001
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

4. Nama : TAUFIK
Tempat, Tgl Lahir: Sritejo Kencono , 10 Juni 1980
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kam.Purwa Negara.Rt.003 / Rw.005 Kecamatan Negara Batin Kab.Way Kanan

Nomor KTP : 1808061006800008

Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh Satu Bulan September Tahun Dua Ribu Dua puluh, Pihak pertama
dengan ini berjanji untuk menyatakan dan mengikatkan diri untuk Menghibahkan kepada pihak kedua
Sebidang tanah Peladangan Seluas Kurang lebih 2,5 Hektar,yang bertempat di kampung Purwa Negara
. Dengan batas-batas tanah adalah sebagai berikut:
 sebelah Barat : berbatasan dengan TARMIDI
 sebelah Timur : berbatasan dengan USMAN
 sebelah Utara : berbatasan dengan TARMIDI
 sebelah Selatan : berbatasan dengan SUMISNO

Setelah Penandatangan Surat ini, Secara sah dan resmi Tanah/tersebut.Telah menjadi Hak milik pihak kedua
Dan apabila ada gugatan atau tuntutan dan pihak lain, maka kami pihak pertama yang bertanggung jawab dan
tanah tersebut tidak ada sangkut pautnya dengan keluarga atau orang lain dan tidak sedang sengketa
/jaminan

Demikianlah Surat Hibah ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak di Kampung Purwa Negara
Rt.003/Rw.005 Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan , pada Hari Senin Tanggal 21 ( Dua Puluh
Satu) Bulan September Tahun 2020 ( Dua Ribu Dua Puluh), dalam keadaan sadar serta tanpa adanya
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA,

Matrai 6000

( JAKARIAH) ( TAUFIK)
NIK: 1808110406630001 NIK: 1808061006800008
Saksi-Saksi:

4. SAKSI PERTAMA, 3. SAKSI KETIGA Mengetahui

Kepala Kampung Purwa Negara

( SOEKOYO.Y.A ) (DIMO PRAYITNO )

5. SAKSI KEDUA, 4. SAKSI KEMPAT
DARPI

( MUHAMMAD ERVAN) ( SUBARNO)