PEMBAKAL PANDAWAN

KECAMATAN PANDAWAN
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 472 / 108 /SKJ/D-PDW/2022

Yang bertandatangan di bawah ini, Pembakal Pandawan Kecamatan

Pandawan Kabupaten Hulu Sungai Tengah menerangkan bahwa :

Nama : ERMAYATI
NIK : 6309055404890003
Tempat / Tgl. Lahir : Pandawan, 14-04-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : Jl. Batuah RT. 003 RW. 002 Desa Pandawan
Kecamatan Pandawan Kabupaten Hulu Sungai
Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta

Bahwa yang namanya tersebut di atas benar-benar warga Desa Pandawan

Kecamatan Pandawan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang telah menjadi
Janda setelah Bercerai dengan suaminya yang bernama :
Nama : ASDIANSYAH
Tempat / Tgl. Lahir : Haruai 17 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan

kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandawan, 14 Juli 2022

Pembakal Pandawan

H. FAWIANSYAH
 PEMBAKAL PANDAWAN
KECAMATAN PANDAWAN
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 472 / 73 /SKJ/D-PDW/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, Pembakal Pandawan Kecamatan

Pandawan Kabupaten Hulu Sungai Tengah menerangkan bahwa :

Nama : SARKIAH
NIK : 6307054107630547
Tempat / Tgl. Lahir : Hulu Sungai Tengah, 01-07-1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Jl. Batuah RT. 005 RW. 003 Desa Pandawan
Kecamatan Pandawan Kabupaten Hulu Sungai
Tengah
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Bahwa yang namanya tersebut di atas benar-benar warga Desa Pandawan

Kecamatan Pandawan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang telah menjadi
Janda setelah meninggal dunia suaminya yang bernama :
Nama : SYAMSUDIN (alm)
Tempat / Tgl. Lahir : 15 Maret 1959
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pensiunan POLRI

Demikian Surat Keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya dan dberikan

kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandawan, 01 Juli 2021

An. Pembakal Pandawan
Sekretaris