SURAT KUASA

Yang bertanda tangan atau cap jempol dibawah ini :

Nama : Hj. SOLEHAH

Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 12-06-1950

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dsn. Rayud Rt 001 Rw 003 Ds. Parijatah Kulon Kec. Srono Kab.
Banyuwangi

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke 1 ( Pemberi kuasa )

Nama : SUMIATI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 02-01-1970

Pekerjaan : Karyawan Swasta

NIK : 3510054251730010

Alamat : Dsn. Muncar Ds. Kedung Rejo Kec. Muncar

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke II (Penerima Kuasa)

Menyatakan dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah, bahwa saya pihak ke 1 benar-benar
memberikan kuasa penuh kepada pihak ke II untuk mengurus BPJS dikantor BPJS, sehubungan
saya tidak bisa hadir secara pribadi.

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Parijatah Kulon, 15 Mei 2017

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

SUMIATI Hj. SOLEHAH

Mengetahui ,
Kepala Desa Parijatah Kulon

M I S MAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN SRONO

KEPALA DESA PARIJATAH KULON

JL.SEMPU NO. 69 PARIJATAH KULON TELP (0333) 630 803

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 475/ /429.510.07/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISMAN

Jabatan : KEPALA DESA PARIJATAH KULON

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hj. SOLEHAH

Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 12-06-1950

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : Tani

NIK : 3510085206500010

Alamat : Dsn. Rayud Rt 001 Rw 003 Ds. Parijatah Kulon Kec. Srono
Kab. Banyuwangi

Bermaksut : Melengkapi persyaratan pengajuan BPJS

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan betul-betul orang yang tidak mampu diminta
agar yang terkait dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Parijatah Kulon, 15 Mei 2017

MENGETAHUI,

CAMAT SRONO Kepala Desa Parijatah Kulon

Drs. GATOT SUYONO, M.AF M I S M AN

Pembina Tk.I
NIP : 19660424 199203 1 015