SURAT KUASA KHUSUS

No.12 / P.Dsk / PA / ll / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUWOTO bin MUIN

Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 03 Mei 1972

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Tawang RT.01/ RW.04 Desa Made

Kecamatan Kudu Kabupaten Jombang, Jawa Timur

Pekerjaan : Karyawan Swasta

2. Nama : ESTI binti SETU

Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 10 Oktober 1980

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Dusun Tawang RT.01/ RW.04 Desa Made

Kecamatan Kudu Kabupaten Jombang, Jawa Timur

Pekerjaan : Petani

Selanjutnya disebut sebagai ============================= PEMBERI KUASA

Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (domicilie) di kantor kuasanya KANTOR
HUKUM “ RISTYA. R, S.H. & ASSOCIATES” sebagaimana tersebut dibawah ini, dengan
memberikan kuasa kepada :

Nama : 1. RISTYA RAHMAWATY, S.H. (NIA 445/ PP-PERARI/ 2022)

2. TRI PRASETYO ARYANTO, S.H. (NIA 232/ PP-PERARI/ 2018)

Pekerjaan : Advokat dan Konsultan Hukum

Berkantor : Jl. Merapi RT.02/ RW.04 Desa Bedahlawak

Kecamatan Tembelang Kabupaten Jombang Jawa timur

Selanjutnya disebut sebagai ============================ PENERIMA KUASA

KHUSUS
Untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemberi Kuasa baik secara sendiri-sendiri maupun
secara bersama-sama sebagai PEMOHON, dalam Perkara Permohonan Dispensasi Nikah
di Pengadilan Agama Jombang, untuk :

INKCA ANSTUNIA binti SUWOTO, Tempat/ tanggal lahir Jombang 10 Januari 2007, Umur
16 tahun 1 bulan, Perempuan, Beragama Islam, Alamat Dusun Tawang RT.01/ RW.04 Desa
Made Kecamatan Kudu Kabupaten Jombang, Jawa Timur.

Dengan calon suaminya :

EDIT JUWITA PUTRA bin SAMIN, Tempat/ tanggal lahir Jombang 02 Januari 2003, Umur
20 tahun 1 bulan, Laki-laki, Beragama Islam, Alamat Dusun Rayung RT.01/ RW.03 Desa
Kepuhrejo Kecamatan Kudu Kabupaten Jombang, Jawa Timur.

Untuk itu Penerima Kuasa diberikan hak :

Berhak membuat Surat Permohonan Dispensasi Nikah/ Perubahannya dan

menandatanganinya, Menghadiri semua persidangan, Mengajukan alat bukti-alat bukti,
Menyampaikan Kesimpulan/ Konklusi, Memohon putusan, Mengambil Akta Penetapan, dan
Meminta Salinan Putusan. Ringkasnya berhak mengambil tindakan yang perlu dan berguna
bagi Pemberi Kuasa.
Kuasa ini diberikan hak untuk melimpahkan (Substitusi) baik sebagian atau seluruhnya
kepada orang lain.

Jombang, 21 Pebruari 2023

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

1. SUWOTO BIN MUIN :

RISTYA RAHMAWATY, S.H.

2. ESTI BINTI SETU :

TRI PRASETYO ARYANTO, S.H.