SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : Eni Erika Surbakti, S.Tr.Gz
NIP : 199307272020122014
Tempat/tgl lahir : Medan, 27 Juli 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Email : surbaktienierika@gmail.com
Status Perkawinan : Kawin 1 Anak
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan Struktural / Fungsional : Ahli Pertama - Nutrisionis
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda / III-a
Pada Instansi Dep. / Lembaga : RSUP Dr. Johannes Leimena Ambon
Masa Kerja Golongan : 1 Tahun 5 Bulan
Digaji menurut :
Alamat / Tempat Tinggal : Negeri Hatu, Kec. Leihitu Barat, Kab. Maluku Tengah, Prov. Maluku

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp. sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

NO. NAMA ISTERI / SUAMI / ANAK
KELAHIRAN PERKAWINAN / SEKOLAH (AK,AT,AA)
1. Jovi Gilbert Manuputty 17-03-1994 29-04-2021 Wiraswasta Suami
2. Felicya Jovanka Manuputty 17-11-2021 - - AK
3.

d. Jumlah tanggungan seluruhnya 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Ambon, Juni 2022

Koordinator Perencanaan, SDM dan Umum Yang Menerangkan

Geralda Elsa Janny Longdong, S.Sos, MM Eni Erika Surbakti, S.Tr.Gz

NIP 196501231987022001 NIP 199307272020122014