15 Februari 2023

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Bondowoso
Di Bondowoso

Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Dengan ini kami beritahukan bahwa ayah kami tidak dapat melaksanakan haji pada tahun
1444H/2023M karena meninggal dunia.
Sehubungan dengan hal tersebut kami memohon pelimpahan porsi haji beliau kepada saya,
selaku anak kandung almarhum. Adapun data jamaah almarhum adalah sebagai berikut:
Nama : BAMBANG SUSIANTO
Bin : Suharto
No Porsi : 1300530691
BPS : BNIS Jember
Demikian, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Hormat Kami,

MEI LUSYANA
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MEI LUSYANA
Tempat, Tanggal Lahir: Bondowoso 5 Mei 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Prajekan Kidul RT 1/ RW I Desa Prajekan Kidul Kec. Prajekan, Kab.
Bondowoso

Adalah ahli waris dari Almarhum :

Nama : BAMBANG SUSIANTO
Bin : Suharto
Tempat, Tanggal Lahir: Tulungagung, 17 Agustus 1948
Alamat : Prajekan Kidul RT 5/RW X I Ds. Prajekan Kidul Kec. Prajekan, Kab.
Bondowoso
Nomor SPPH : 13170067
Nomor Porsi : 1300530691
BPS : BNIS Jember

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak dapat melaksanakan ibadah haji
karena meninggal dunia.
Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami memohon pelimpahan nomor porsi
tersebut kepada kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,

Materai

MEI LUSYANA
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JAMAAH WAFAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MEI LUSYANA
Tempat, Tanggal Lahir: Bondowoso, 5 Mei 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Prajekan Kidul RT 1/ RW I Desa Prajekan Kidul Kec. Prajekan, Kab.
Bondowoso

Bertanggung jawab atas pelimpahan Nomor Porsi Jamaah Haji Reguler yang wafat atas
nama BAMBANG SUSIANTO sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh para
pemberi kuasa.
Apabila di kemudian hari ditemukan data atau timbul gugatan atas kuasa penerima
pelimpahan Nomor Porsi Jamaah, maka saya siap bertanggungjawab secara administratif
dan atau pidana akibat kerugian yang ditimbulkan pihak lain atas pelimpahan porsi ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak mana pun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 15 Februari 2023

Yang Menyatakan,

Materai

MEI LUSYANA
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI HAJI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUKARNA
Tempat, Tanggal Lahir: Bondowoso, 2 Maret 1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Istri
Alamat : Prajekan Kidul RT 5/ RW XI Ds Prajekan Kidul Kec. Prajekan,
Kab. Bondowoso

2. Nama : TAUFAN KUSUMA DHARMA

Tempat, Tanggal Lahir: Bondowoso, 20 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Anak Kandung
Alamat : Prajekan Kidul RT 5/ RW XI Ds Prajekan Kidul Kec. Prajekan,
Kab. Bondowoso

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :

Nama : MEI LUSYANA
Tempat, Tanggal Lahir: Bondowoso, 5 Mei 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Anak Kandung
Alamat : Prajekan Kidul RT 1/ RW I Desa Prajekan Kidul Kec. Prajekan,
Kab. Bondowoso

Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa untuk pelimpahan nomor porsi jamaah haji
wafat atas nama BAMBANG SUSIANTO dengan Nomor Porsi 1300530691 dan
menggantikan keberangkatan menunaikan Ibadah Haji tahun 1444H/2023M.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan
lain yang diperlukan sesuai peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal yang selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 15 Februari 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Materai Materai

MEI LUSYANA SUKARNA TAUFAN KUSUMA DHARMA

Mengetahui
Kepala Desa Prajekan Kidul Camat Prajekan