LEMBAGA PENDIDIKAN MA’RIF NU

YAYASAN SOSIAL DAN PENDIDIKAN DIPONEGORO JAPAH

MADRASAH TSANAWIYAH DIPONEGORO JAPAH
STATUS TERAKREDITASI “B”
Jl. Japah-Todanan Km. 1 Japah Blora, E-mail = diponegorojapahmts@yahoo.com

Nomor : 001/MTs.DIP/J/X/2023
Lampiran : ---
Perihal : Surat Keputusan Pemberhentian dengan tidak hormat

Kepada
Yth. Saudara Umar Setiawan
di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Berdasarkan hasil rapat Guru MTs Diponegoro Japah, pada hari Kamis, 02
Nopember 2023, dan berdasarkan pengakuan dari Saudara Umar Setiawan,
memutuskan bahwa:

Nama : UMAR SETIAWAN

Tempat tanggal lahir : Blora, 11 Maret 2002
Alamat : Desa Gaplokan, Kec. Japah, Kab. Blora
Dinyatakan : diberhentikan dengan tidak hormat dari MTs
Diponegoro Japah, sejak keputusan ini dibuat.

Demikian keputusan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, oleh pihak yang
bersangkutan, apabila ada kesalahan dalam pembuatan keputusan ini dapat
diperbaiki sesuai peruntukannya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Dibuat di : Japah
Pada tanggal : 02 Nopember 2023
Kepala
MTs Diponegoro Japah

SARI PURNOMO, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UMAR SETIAWAN

Tempat tanggal lahir : Blora, 11 Maret 2002
Umur : 21 Tahun
Alamat : Desa Gaplokan, Kecamatan Japah, Kab. Blora
Selanjutnya disebut Pihak ke I

Nama : NGATINI
Tempat tanggal lahir : Blora, 10 April 1969
Umur : 54 Tahun
Alamat : Desa Tlogowungu, Kecamatan Japah, Kab. Blora
Selanjutnya disebut Pihak ke II

Dengan tulus hati menyatakan pihak I tidak akan mengganggu putri/cucu pihak ke II dan
sebaliknya.
Pihak I tidak akan mengulangi perbuatannya lagi.

Demikian surat pernnyataan dan sekaligus perjanjian, yang kami buat dan bisa kami
pertanggungjawabkan di dunia dan akhirat.

Japah, 02 Nopember 2023

Pihak II Pihak I

NGATINI UMAR SETIAWAN

SAKSI-SAKSI

1. Muchammad Muksin, S.Pd.I ( ………………… )

2. Elok Hanah, S.Pd.I ( ………………… )

Mengetahui,
Kepala MTs Diponegoro Japah

SARI PURNOMO, S.Pd.I