PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN UTAN
KANTOR DESA JOROK
Jl. Flamboyan No. 1 Email: pemdes.jorok@gmail.com Kode Pos: 84352

SURAT IZIN KELUARGA

Nomor: 471 / 001 / IV / 2022
Dengan ini,saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : ETON ( Istri )
NIK : 5204064107800138
Jenis Kelamin : perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Sumbawa, 01-07-1980
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Rt 003 Rw 005 Dusun Jorok Tengah Desa Jorok
Kec. Utan Kabupaten Sumbawa.

Bahwa yang tersebut namanya diatas memang benar Istri dari:

Nama : SAMSUDIN ( Suami )

NIK : 5204060107780036
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Sumbawa, 01-07-1978
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Rt 003 Rw 005 Dusun Jorok Tengah Desa Jorok
Kec. Utan Kabupaten Sumbawa.

Untuk berkerja di Malaysia melalui PT. PAMOR SAPTA DHARMA selama 3 ( Tiga )
tahun dengan jabatan PERKEBUNAN dan saya berjanji selama masa proses pemberangkatan
hingga habis kontrak, saya tidak akan mencabut izin ini.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya unsur paksaan
dari pihak manapun.
Utan. 04 April 2022
Yang diberi Izin Yang Memberi Izin

SAMSUDIN ETON
Mengetahui
Kepala Desa Jorok Kec. Utan

MAHRUF
 MURNI DAYANTI TAPONAO
Saksi-Saksi
1. DENY ZULKARNAEN ( Kadus Jorok Luar )………………

2. M SAHLI ( Kasi Pemerintahan )…………….

3. BURHANUDDIN ( Ketua Rt 01/10 ) ………………

.
4 SAMIUN ………………..

MENGETAHUI
. Kepala Desa Jorok Kec.Utan

= MAHRUF =