SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari almarahum/almarhumah : Hj.
NURJANI yang telah meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 6 Juli 2006, (sesuai Surat
Keterangan Meninggal Dunia dari Wali Nagari Talang, Nomor : 400/02/Kesra/WNT=2021 tanggal
28 Januari 2021.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa saya
bersama dengan almarhum/almarhumah memiliki sebidang tanah yang terdaftar pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Solok dengan Sertifikat Hak Milik Nomor : 03080803100205 Surat Ukur
Nomor : 01/Aro Talang/2002, Luas 4.000 m2 (Empat ribu meter bujur sangkar) terletak di Sawah
Tangah Jorong Aro Nagari Talang Kecamatan Gunung Talang Kabupaten Solok Atas Nama HAJJAH
NURJANI.

Dari perkawinan Almarhuman Hj. Nurjani dengan Suami Ali Umar (Hidup/Mati) telah
melahirkan 1 (satu ) orang anak yang masih hidup yaitu :

No Nama Umur Pekerjaan

Alamat Ket
1 ERMAWATY HI 66 th Pensiuna
Jln Balai Kota Timur No 13
AMIRROENAS, SPd RT003/RW005/Tanamodindi
n
Mantikulore Palu Sulawesi
Tengah
Dengan meningalnya almarhumah, maka tidak ada ahliwaris lain yang berhak selain saya.

Surat Pernyataan Ahli Waris ini diperkuat oleh 2 (dua) orang saksi yang betul betul
mengetahui tentang riwayat tanah tersebut :

1. Nama : Asrul Suin Pk Kayo 2. Nama : Z.Dt Bdr Kayo

Umur : 81 tahun Umur : 40 tahun
Suku : Jambak Suku : Kutianyia
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani
Alamat : Koto Gaek Talang Alamat : Tabek Pala Talang
NIK : NIK :

Demikianlah Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
rasa tanggung jawab, dan apabila tidak benar bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.

Solok, 30 Januari 2021.

Saya yang menyatakan,

ERMAWATY HI AMIRROENAS, S.Pd

Dibenarkan/Dikuatkan oleh Saksi saksi :

1. Asrul Suin Pk Kayo ( )
2. Z. Dt Bdr Kayo ( )

Reg No. : Reg No :

Tanggal: Tanggal :

Dikuatlah oleh Dikuatkan Oleh

Camat Gunung Talang Wali Nagari Talang,

Misran Masdagar, S.Pd Zulfadri

Talang Solok, 22 Pebruari 2021

Kepada
Permohoan : Turun waris Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Solok
Di
Koto Baru Solok
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arwis Suin Dt Nagari

Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
No KTP : 1302071907560002
Ibu Kandung : Nurbaini
Alamat : Batu Data Jorong Pakan Sabtu Panyakalan Kubung
Kabupaten Solok
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama : ERMAWATY HI AMIRROENAS, S.Pd

Umur : 66 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
No KTP : 7271034506550002
Alamat :Jln. Balai Kota Timur No.13 c RT.003 RW.005
Kelurahan Tanamodindi Kec. Mantikulore Palu Sulteng.

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor tanggal dengan ini mengajukan

permohonan Turun waris atas bidang hak/tanah yang terletak di Sawah Tangah Jorong Aro Nagari
Talang Kecamatan Gunung Talang Kabupaten Solok dengan nomor hak :

Dengan ini menyatakan :

1. Tanah yang dimohonkan tidak dalam keadaan sengketa.

2. Tanah yang dimohon saya kuasai secara fisik

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini dilampirkan :

1. Fc KTP dan KK
2. Fc KTP para saksi
3. Fc Surat keterangan meninggal dunia kedua orang tua
4. Fc setifikat
5. Asli surat Pernyataan Ahli Waris

Demikianlah permohonan turun hak ini diajukan, agar Bpk/Ibuk dapat mengabulkannya,
terima kasih.

Hormat Saya,

Arwis Suin Dt Nagari

SURAT KUASA
 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERMAWATY HI AMIRROENAS, S.Pd

Umur : 66 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
No KTP : 7271034506550002
Alamat :Jln. Balai Kota Timur No.13 c RT.003 RW.005
Kelurahan Tanamodindi Kec. Mantikulore Palu Sulteng.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ARWIS SUIN DT NAGARI

Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
No KTP : 1302071907560002
Alamat : Batu Data Jorong Pakan Sabtu Panyakalan Kubung
Kabupaten Solok

Untuk pengurusan/pengambilan sertifikat atas sebidang tanah hak milik No 205 pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Solok, Penerima Kuasa berhak, memberikan keterangan/penjelasan,
membayar biaya, menandatangani surat, mengambil kembali dan tidakan lain, yang dipandang baik
dan berguna untuk terlaksananya maksud surat kuasa ini.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koto Baru, 22 Pebruari 2021

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

ERMAWATY HI AMIRROENAS, S.Pd ARWIS SUIN DT NAGARI

Mengetahui
WALI NAGARI TALANG,

ZULPADRI

KKD. ERMAWATY HI AMIRROENAS

d/a. Dr Elvi Meilisa Wirdayanti

Jln dr. Leimena Komplek Perumahan Bumi

Tirta Nusantara III Blok D/4 Kelurahan

Tello Baru Kec. Panakukang Kota Makasar

Propinsi Selawesi Selatan

Drs. ARWIS SUIN, MM Dt NAGARI

d/a. Faizza Cutting Sticker

Jln Nasir Sutan Pamuncak

Simpang Rumbio Kota Solok Sumatera Barat