SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Supadi
2. Tempat tanggal lahir : Jember, 05 Oktober 1964
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Alamat : Jl. Masjid Jelarai Selor, RT. 023/RW. 003

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah dengan data sebagai berikut :

a. Letak : UPT Transbangdep Jelsrsi Selor , RT 23

b. No. Sket Lokasi : M1039
c. Desa/Kelurahan : Jelarai Selor
d. Kecamatan : Tanjung Selor
e. Kabupaten/Kota : Bulingan
f. Ukuran : 100 m X 75 m = 7500 m2
g. Peruntukan : Lahan Pekarangan III ( Persawahan )
h. Nomor Objek Pajak :65.02.050.003.009.0070.0

Telah dialihkan kepemilikannya kepada saya (Supadi) sejak tahun 2005. Tanah dengan data
sebagaimana keterangan di atas awalnya (tahun 1991) merupakan 1 (Satu) dari 3 (Tiga) paket
lahan pekarangan UPT Transabangdep Jelarai Selor milik peserta/warga transabandep UPT
Jelarai Selor atas nama WAHYUDI. Namun, sejak awal hingga dialihkan kepada saya, sertifikat
lahan lahan pekarangan III dinyatakan oleh pemilik lahan awal Belum ada / belum diterbitkan
bersama dengan beberapa pemilik lahan UPT Transabangdep Jelarai Selor lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab,
tidak ada tekanan/paksaaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ada kesalahan, Saya
/mempertanggungjawabkannya di depan pengadilan serta tidak melibatkan pihak lain,

Jelarai Selor, 28 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Supadi
Tanda Tangan Saksi

1. Sebelah Utara : Subadri

2. Sebelah Timur : Subadri
3. Sebelah Selatan : Jalan
4. Sebelah Barat : Matbadrik

Saksi :

1. Subadri
2.

Mengetahui

Ketua RT. 23 Kepala Dusun

Sabdi Jainudin Ishak

Nomor :

Tanggal :

Kepala Desa Jelarai Selor

Remington Hendrik