SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARIMAH
Umur/TTL : 45 tahun
Kearganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun III RT.001 Desa Batuputih Kec. Baturaja Barat Kab.OKU

Dengan ini menyatakan sanggup di angkat sumpah bahwa benar ada mempunyai
sebidang tanah beserta Bangunan Seluas + 250 M2 dengan Panjang 20 meter dan Lebar
12.5 meter yang terletak di Dusun III RT.005 Desa Batuputih Kecamatan Baturaja Barat
Kabupaten Ogan Komering Ulu. Tanah tersebut dimiliki bedasarkan :
 Surat Keterangan Hibah An/Sarimah tanggal, 22 Juli 2022

Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut:

 Sebelah Utara : Berbatas dengan tanah Milik Jalil Efendi
 Sebelah Timur : Berbatas dengan Jalan Setapak
 Sebelah Selatan: Berbatas dengan tanah Milik Irwan Suwandi
 Sebelah Barat : Berbatas dengan tanah Milik Royana
Bahwa kami menjamin sepenuhnya tanah tersebut tidak dalam sengketa, tidak
sedang tergadai, tidak sedang dijadikan jaminan hutang, tidak dalam keadaan disita dan
perkara pengadilan. Bahwa kami menjamin sepenuhnya atas segala akibat hukum yang
mungkin timbul baik karena sanksi pidana maupun perdata dan akibat hukum lainya tanpa
ada pengecualian.

Dengan diterbitkanya Dokumen Hak Milik atas tanah ini dengan ini saya menyatakan
bahwa tidak ada Dokumen lain sebelu dan sesudahya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia menanggung segala
akibat hukumnya, baik berupa sanksi pidana maupun perdata sesuai dengan perundangan
yang berlaku.

Baturaja, 22 Juli 2022

Pihak Yang Menyatakan

Saksi-saksi :

1. NUR’AIMAH 1......................
(Kadus III Batuputih)

2. INDRA SAPUTRA 2............…….. SARIMAH

(Ketua RT.005 Batuputih)

3. ROYANA 3......................

4. JALIL EFENDI 4. ....................

5. IRWAN SUWANDI 5.....................

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nur’aimah : Kadus III Desa Batuputih
2. Indera Saputra : Ketua RT.005 Batuputih
3. Sarimah : Penjual tanah/Penunjuk Batas
4. Hamat Zaironi : Pembeli tanah
5. Royana : Saksi batas
6. Jalil Efendi : Saksi batas
7. Iwan Suwandi : Saksi batas
8. Sahudin : Saksi Pengukuran tanah
Telah mengadakan pemeriksaan langsung ke lokasi yaitu memeriksa / meneliti tanah
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
1. Bahwa tanah tersebut memang benar kepunyaan :
Nama : SARIMAH
Umur/TTL : 45 tahun
Kearganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun III RT.001 Desa Batuputih Kec. Baturaja Barat Kab.OKU

2. Bahwa tanah beserta beserta Bangunan Seluas + 250 M2 dengan Panjang 20 meter dan
Lebar 12.5 meter yang terletak di Dusun III RT.005 Desa Batuputih Kecamatan Baturaja
Barat Kabupaten Ogan Komering Ulu, dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Berbatas dengan tanah Milik Jalil Efendi
 Sebelah Timur : Berbatas dengan Jalan Setapak
 Sebelah Selatan : Berbatas dengan tanah Milik Irwan Suwandi
 Sebelah Barat : Berbatas dengan tanah Milik Royana
3. Bahwa diatas tanah tersebut terdapat sebuah ……………
4. dari hasil pemeriksaan dilapangan ternyata tidak ada sanggahan dan gugatan dari
batas-batas tanah tersebut.
5. Bahwa asal mula tanah tersebut berasal dari,
a. Surat Keterangan Hibah An/Sarimah tanggal, 22 Juli 2022
b. Surat Pernyataan An/Sarimah tanggal, 27 Juli 2022

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Tanah ini kami buat dengan sebenarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baturaja, 27 Juli 2022
Yang Memeriksa,

1. Nur’aimah 1...........................
2. Indera Saputra 2.........................
3. Sarimah 3........................... Mengetahui,
Kepala Desa Batuputih
4. Hamat Zaironi 4...........................
5. Jalil Efendi 5...........................
6. Royana 6...........................
MEDI CANDRA
7. Iwan Suwandi 7...........................
8. Sahudin 8...........................
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI
Yang bertanda tangan dibawah ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA :
I. Nama : SARIMAH
Umur/TTL : 45 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun III RT.001 Desa Batuputih Kec. Baturaja Barat Kab.OKU
Disebut PIHAK PERTAMA “Sebagai Penjual”
II. Nama : HAMAT ZAIRONI
Umur/TTL : Batuputih, 26-12-1945
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh taniPerkebunan
Alamat : Dusun III RT.002 Desa Batuputih Kec.Baturaja Barat Kab.OKU
Disebut PIHAK KEDUA “Sebagai Pembeli”
Pada Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah
terjadi kesepakatan jual beli antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA atas sebidang
tanah beserta Bangunan Seluas + 250 M2 dengan Panjang 20 meter dan Lebar 12.5 meter
yang terletak di Dusun III RT.005 Desa Batuputih Kecamatan Baturaja Barat dengan harga
Rp.55.000.000,- (Lima Puluh Lima Juta Rupiah ). Dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Berbatas dengan tanah Milik Jalil Efendi
 Sebelah Timur : Berbatas dengan Jalan Setapak
 Sebelah Selatan: Berbatas dengan tanah Milik Irwan Suwandi
 Sebelah Barat : Berbatas dengan tanah Milik Royana
Dengan Dasar sebagai berikut :
a. Surat Keterangan Hibah An/Sarimah tanggal, 22 Juli 2022
b. Surat Pernyataan An/Sarimah tanggal, 27 Juli 2022
c. Berita Acara Pemeriksaan Tanah tanggal, 27 Juli 2022
Sejak Surat Keterangan Jual Beli ini dibuat dan di tanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA (Penjual) dan para saksi yang turut bertanda tangan dibawah ini, maka PIHAK
PERTAMA tidak berhak lagi atas tanah beserta tanam tumbuh atau yang lainnya yang ada
diatas tanah tersebut dan telah menjadi milik PIHAK KEDUA (Pembeli).
Demikian Surat Keterangan Jual Beli ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan dengan semestinya dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai Hukum yang berlaku.
Baturaja, 27 Juli 2022
PIHAK KEDUA/PEMBELI PIHAK PERTAMA/PENJUAL

HAMAT ZAIRONI SARIMAH

Saksi :
1. Royana (……………........)

2. Jalil Efendi (……………........) Mengetahui,

Kepala Desa Batuputih
3. Iwan Suwandi (……………........)

4. Nur’aimah (……………........)
( Kadus III Batuputih)
5. Indera Saputra (……………........) MEDI CANDRA
(Ketua RT.005 Batuputih)
 SURAT PENGAKUAN HAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAMAT ZAIRONI
NIK : 1601132612450001
Umur/TTL : 76 tahun
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Dusun IV RT.003 Desa Batuputih Kec. Baturaja Barat Kab.OKU
Mengaku dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Mempunyai sebidang tanah beserta Bangunan Seluas + 250 M2 dengan Panjang 20
meter dan Lebar 12.5 meter yang terletak di Dusun III RT.005 Desa Batuputih
Kecamatan Baturaja Barat Kabupaten Ogan Komering Ulu. Adapun batas-batas tanah
tersebut adalah sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Berbatas dengan tanah Milik Jalil Efendi
 Sebelah Timur : Berbatas dengan Jalan Setapak
 Sebelah Selatan : Berbatas dengan tanah Milik Irwan Suwandi
 Sebelah Barat : Berbatas dengan tanah Milik Royana
2. Bahwa sebidang tanah tersebut saya miliki berdasarkan :
a. Surat Keterangan Hibah An/Sarimah tanggal, 22 Juli 2022
b. Surat Pernyataan An/Sarimah tanggal 22 Juli 2022
c. Berita Acara Pemeriksaan Tanah tanggal, 27 Juli 2022
d. Surat Keterangan Jual Beli tanggal, 27 Juli 2022

3. Bahwa sebidang tanah tersebut terdapat .......................

4. Bahwa saya menjamin sepenuhnya tanah tersebut tidak dalam sengketa, tidak dibebani
hak-hak lain dalam keadaan disita atau perkara di Pengadilan.

Demikian pernyataan dan pengakuan hak ini saya buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani. Dan apabila pernyataan/pengakuan saya ini tidak benar
maka saya siap menanggung segala akibat hukumnya baik berupa sangsi pidana maupun
perdata sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Baturaja, 27 Juli 2022

Yang Mengakui Hak,
Saksi-saksi :
1. Royana .....................
2. Jalil Efendi .....................
3. Irwan Suwandi ..................... HAMAT ZAIRONI

KADUS III KETUA RT.005

NUR’AIMAH INDERA SAPUTRA

SURAT PENGAKUAN HAK ini berdasarkan permintaan yang bersangkutan dan didaftarkan
di Kantor Kepala Desa Batuputih Nomor : 593/ /SPH/ /2022
tanggal,............................ 2022.
KEPALA DESA BATUPUTIH

MEDI CANDRA
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
KECAMATAN BATURAJA BARAT
DESA BATUPUTIH
Jl. Lintas Muara Dua KM.7 Desa Batputih Kec. Baturaja Barat

SURAT KETERANGAN TANAH

NOMOR: 593 / / SKT / / 2022

Kepala Desa Batuputih Kecamatan Baturaja Barat Kabupaten Ogan Komering Ulu
menerangkan bahwa :
Nama : HAMAT ZAIRONI
NIK : 1601132612450001
Umur/TTL : 76 tahun
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Dusun IV RT.003 Desa Batuputih Kec. Baturaja Barat Kab. OKU

Benar mempunyai tanah beserta Bangunan Seluas + 250 M2 dengan Panjang 20

meter dan Lebar 12.5 meter yang terletak di Dusun III RT.005 Desa Batuputih Kecamatan
Baturaja Barat Kabupaten Ogan Komering Ulu.
Adapun dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Berbatas dengan tanah Milik Jalil Efendi
 Sebelah Timur : Berbatas dengan Jalan Setapak
 Sebelah Selatan: Berbatas dengan tanah Milik Irwan Suwandi
 Sebelah Barat : Berbatas dengan tanah Milik Royana

Bahwa tanah tersebut diakui oleh yang bersangkutan berdasarkan :

a. Surat Keterangan Hibah An/Sarimah tanggal, 22 Juli 2022
b. Surat Pernyataan An/Sarimah tanggal 22 Juli 2022
c. Berita Acara Pemeriksaan Tanah tanggal, 27 Juli 2022
d. Surat Keterangan Jual Beli tanggal, 27 Juli 2022
e. Surat Pengakuan Hak Nomor: 593/ /SPH/ /2022 Tanggal, ......................2022

Bahwa tanah tersebut sampai surat keterangan ini dikeluarkan masih dikuasai dan
diusahakan dengan baik oleh yang bersangkutan, tidak ada gangguan / sanggahan dari
pihak lain, tidak dibebani hak – hak lain dan tidak dalam keadaan disita / perdata
pengadilan. Bahwa yang bersangkutan menjamin sepenuhnya atas segala akibat hukum
yang mungkin timbul baik karena sanksi pidana maupun perdata akibat hukum lainnya tidak
ada yang dikecualikan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai alas hak atas
tanah untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Telah didaftarkan/agendakan
Nomor : ........................................ 2022 Dikeluarkan di : Batuputih
Tanggal : ..... ....................... 2022 Pada tanggal : ..... .................... 2022
------------------------------------------------- ---------------------------------------------------
Camat Baturaja Barat , Kepala Desa Batuputih

HERIYAMIN, S.Ag.,Sp.,M.Si MEDI CANDRA

NIP: 196503091998031001