SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR KIP-K

SELEKSI MASUK UNIVERSITAS PADJADJARAN (SMUP)

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama :

No KIPK :

Alamat Surat :

No Telp / Hp :

Selaku pendaftar Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran (SMUP) Tahun 2021 melalui pembiayaan Kartu Indonesia
Pintar – Kuliah (KIP-K), dengan ini menyatakan:

1. Data yang diisikan pada form pendaftaran adalah sebenar-benarnya data sesuai dengan kondisi pada saat
ini.
2. Bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) dengan kelompok yang telah diverifikasi oleh Unpad jika
tidak diterima sebagai penerima Kartu Indonesia Pintar – Kuliah (KIP-K).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Padjadjaran.

.....................,.................................

Materai
Rp.10.000
(Ttd di atas materai)

......................................................