SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG PANGKAL PENGEMBANGAN AKADEMIK (UPPA)

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Nomor telpon :

adalah orangtua/wali dari calon mahasiswa UNY,

Nama : ANANTA RIZQI ADIYASA
Nomor Pendaftaran : 2241100089701
Alamat : Jl.Rajawali No.12, RT/RW.024/001 Kel.Lemahabang,Indramayu, Kode Pos
45212
Pilihan Prodi : Pilihan 1. Teknologi Informasi - S1
Pilihan 2. Teknik Industri - S1

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar Uang Pangkal Pengembangan Akademik (UPPA) UNY
bagi calon mahasiswa jalur Seleksi Mandiri S1 Prestasi Akademik tersebut di atas

Besarnya UPPA: (pilih salah satu)

Rp.0,00 (nol rupiah)

Rp.5.000.000,00 (lima juta rupiah)

Rp.10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)

Rp.15.000.000,00 (lima belas juta rupiah)

Rp.20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah)

Lainnya

Cara Pembayaran: (pilih salah satu)

Satu kali lunas

Diangsur 2 kali (50% dan 50%)

Diangsur 3 kali (50%, 30%, dan 20%)

Diangsur 4 kali (50%, 20%, 20%, dan 10%)

Angsuran pertama dibayar bersamaan dengan UKT. Waktu pelunasan keseluruhan UPPA selambat-lambatnya tanggal 31
Desember 2022.

UPPA yang telah dibayarkan tidak akan ditarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

............................,5 Juli 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp10.000

Jika ada perbedaan antara surat pernyataan ini dan data QR-Code maka data yang digunakan adalah data QR-Code.
 (.....................................................)

Jika ada perbedaan antara surat pernyataan ini dan data QR-Code maka data yang digunakan adalah data QR-Code.