SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG PANGKAL PENGEMBANGAN AKADEMIK (UPPA)

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : WIJI
Pekerjaan : Sekertaris desa
Alamat tempat tinggal : Dsn.Soto, Rt:02/Rw:04, Ds.Sidodadi, Kec.Bangilan, Kab.Tuban,
Prov.Jawa Timur
Nomor telpon : 082234768672
Orangtua/wali dari calon mahasiswa UNY,
Nama : ANANDA FATYA SETIANINGRUM
Kode pendaftaran : 1952932713
Alamat : Dsn.Soto, Rt:02/Rw:04, Ds.Sidodadi, Kec.Bangilan, Kab.Tuban,
Prov.Jawa Timur
Pilihan Prodi : Prodi 1: Manajemen
Prodi 2: Akuntansi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggung membayar Uang Pangkal Pengembangan
Akademik (UPPA) UNY bagi calon mahasiswa jalur Seleksi Mandiri tersebut di atas.

Besarnya UPPA: (pilih salah satu)

☐Rp0,00 (nol rupiah)
☐Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah)
☐Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)
☐Rp15.000.000,00 (lima belas juta rupiah)
☐Rp20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah)
Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)

Cara pembayaran: (pilih salah satu)

☐Satu kali lunas
Diangsur 2 kali (50% dan 50%)
☐Diangsur 3 kali (50%, 30%, dan 20%)
☐Diangsur 4 kali (50%, 20%, 20%, dan 10%)

Angsuran pertama dibayar bersamaan dengan UKT. Waktu pelunasan selambat-lambatnya tanggal 31
Desember 2019.

UPPA yang dibayarkan tidak akan ditarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan dibawah ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari
pihak manapun.

Tuban, 18 Juli 2019

Yang menyatakan

(.....................................)