SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG PANGKAL PENGEMBANGAN AKADEMIK (UPPA)

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Nomor telpon :

adalah orangtua/wali dari calon mahasiswa UNY,

Nama : Muhammad Reza Syach Pahlevi
Nomor Pendaftaran : 2141203049
Alamat : Jl. Solo KM 7 GG Delima II no.32 Depok Sleman, Kode Pos 55281
Pilihan Prodi : Pilihan 1. Teknologi Informasi - S1
Pilihan 2. Teknik Elektro - S1

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar Uang Pangkal Pengembangan Akademik (UPPA) UNY
bagi calon mahasiswa jalur Seleksi Mandiri S1 CBT Domisili Saintek tersebut di atas

Besarnya UPPA: (pilih salah satu)

Rp.0,00 (nol rupiah)

Rp.5.000.000,00 (lima juta rupiah)

Rp.10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)

Rp.15.000.000,00 (lima belas juta rupiah)

Rp.20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah)

Rp.50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)

Cara Pembayaran: (pilih salah satu)

Satu kali lunas

Diangsur 2 kali (50% dan 50%)

Diangsur 3 kali (50%, 30%, dan 20%)

Diangsur 4 kali (50%, 20%, 20%, dan 10%)

Angsuran pertama dibayar bersamaan dengan UKT. Waktu pelunasan selambat-lambatnya tanggal 31 Desember 2021.

UPPA yang telah dibayarkan tidak akan ditarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

............................,10 Juli 2021

Yang menyatakan,

Materai
Rp10.000

(.....................................................)
Waktu unduh formulir: 10 Juli 2021, 18:49 WIB

Jika ada perbedaan antara surat pernyataan ini dan data QR-Code maka data yang digunakan adalah data QR-Code.