SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Adalah orang tua dari

Nama : Revvo Putra Sandava

Kelas : XII MIPA 2

Sekolah : SMAS Pembangunan Bukittinggi

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya mengambil ijazah anak saya atas nama Revvo Putra Sandava kelas XII MIPA 2
SMAS Pembangunan Bukittinggi tamat tahun 2021 dikarenakan anak saya sudah pulang
ke Ternate dan tidak bisa datang ke SMAS Pembangunan Bukittinggi
2. Saya bersedia bertanggungjawab penuh jika dikemudian hari terdapat kekeliruan/
kesalahan dalam proses sidik jari di ijazah
3. Saya bertanggungjawab jika teerjadi kerusakan dan kehilangan dari ijazah setelah saya
ambil dari pihak sekolah

Demikian pernyataan ini saya buat.

Bukittinggi, Mei 2021

Yang bertandatangan

Materai
10.000

(................................)