Materai 6000
LUSIYATI, S.Pd
NIP. 198012052006042009
Keterangan:
1. Dokumen dicetak dan ditandatangan di atas materai 6000, lalu diunggah ke SIM PKB;
2. Dokumen asli diserahkan ke panitia Lokakarya Pendidikan Guru Penggerak.