SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG PANGKAL PENGEMBANGAN AKADEMIK (UPPA)

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Nomor telpon :

adalah orangtua/wali dari calon mahasiswa UNY,

Nama : Akbar Widodo Putra
Nomor Pendaftaran : 2241100085589
Alamat : Jalan Sanan Desa Patihan Kidul Kecamatan Siman Kabupaten Ponorogo , Kode
Pos 63471
Pilihan Prodi : Pilihan 1. Teknik Industri - S1
Pilihan 2. Pendidikan Teknik Mesin - S1

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar Uang Pangkal Pengembangan Akademik (UPPA) UNY bagi calon
mahasiswa jalur Seleksi Mandiri S1 Prestasi Akademik tersebut di atas

Besarnya UPPA: (pilih salah satu)

Rp.0,00 (nol rupiah) Rp.5.000.000,00

(lima juta rupiah)

Rp.10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)

Rp.15.000.000,00 (lima belas juta rupiah)

Rp.20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah) Lainnya

Cara Pembayaran: (pilih salah satu)

Satu kali lunas

Diangsur 2 kali (50% dan 50%)

Diangsur 3 kali (50%, 30%, dan 20%)

Diangsur 4 kali (50%, 20%, 20%, dan 10%)

Angsuran pertama dibayar bersamaan dengan UKT. Waktu pelunasan keseluruhan UPPA selambat-lambatnya tanggal 31 Desember
2022.

UPPA yang telah dibayarkan tidak akan ditarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

............................,5 Juli 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp10.000

Jika ada perbedaan antara surat pernyataan ini dan data QR-Code maka data yang digunakan adalah data QR-Code.
 (.....................................................)

Jika ada perbedaan antara surat pernyataan ini dan data QR-Code maka data yang digunakan adalah data QR-Code.