SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG PANGKAL PENGEMBANGAN AKADEMIK (UPPA)

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Nomor telpon :

adalah orangtua/wali dari calon mahasiswa UNY,

Nama : FLORENSIO AGUSTINO LIKU RYAN
Nomor Pendaftaran : 2224100003133
Alamat : Jalan sulawesi 114 Kota Blitar, Kode Pos 66137
Pilihan Prodi : Pilihan 1. Teknik Sipil - D-IV (Kampus Wates)
Pilihan 2. Pengelolaan Usaha Rekreasi - D-IV (Kampus Gunungkidul)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar Uang Pangkal Pengembangan Akademik (UPPA) UNY
bagi calon mahasiswa jalur Seleksi Mandiri D-IV Prestasi Akademik Gel. 2 tersebut di atas

Besarnya UPPA: (pilih salah satu)

Rp.0,00 (nol rupiah)

Rp.5.000.000,00 (lima juta rupiah)

Rp.10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)

Rp.15.000.000,00 (lima belas juta rupiah)

Rp.20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah)

Lainnya

Cara Pembayaran: (pilih salah satu)

Satu kali lunas

Diangsur 2 kali (50% dan 50%)

Diangsur 3 kali (50%, 30%, dan 20%)

Diangsur 4 kali (50%, 20%, 20%, dan 10%)

Angsuran pertama dibayar bersamaan dengan UKT. Waktu pelunasan keseluruhan UPPA selambat-lambatnya tanggal 31
Desember 2022.

UPPA yang telah dibayarkan tidak akan ditarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

............................,26 Mei 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp10.000

(.....................................................)

Jika ada perbedaan antara surat pernyataan ini dan data QR-Code maka data yang digunakan adalah data QR-Code.