SURAT PERNYATAAN KESEHATAN

UNT UK MAHASISWA BARU
POLIT EKNIK NEGERI MALANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama T empat Alamat :

FLORENSIO AGUST INO LIKU BLIT AR JALAN RAYA BENCE RT 02 RW 02 KABUPAT EN BLIT AR JAWA T IMUR
RYAN Tanggal Lahir No. T elepon
09-08-2003 081335708091
Jurusan Program Studi
T EKNIK SIPIL DIPLOMA IV T EKNOLOGI REKAYASA KONST RUKSI JALAN DAN JEMBAT AN

Menyatakan bahwa :

1. Pada saat sekarang dalam keadaan : 2. Biasanya dalam keadaan :

 Sehat T idak Sehat  Sehat  T idak Sehat

3. Pernah di rawat di rumah sakit (dalam 2 tahun 4. Sekarang dalam keadaan hamil (khusus mahasiswa wanita) :
terakhir)
:
 Pernah  T idak Pernah  Hamil  T idak Hamil

5. Dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terakhir ini :

:
 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit MALARIA

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit ASMA

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit T BC

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit KENCING MANIS

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit HAT I

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit GINJAL

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit JANT UNG

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit ALERGI DEBU

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit HEPAT IT IS

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit T IDAK

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit T IDAK

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit T IDAK

6. Pernah mengalami opname/rawat inap : Penyakit yang diderita saat Opname (paling lama opname-nya) :
 Pernah  T idak Pernah

7. Penyakit lain yang pernah dialami dengan opname/rawat inap :

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit T BC

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit ASMA

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit KANKER

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit JANT UNG

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit T IDAK

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit T IDAK

 Pernah  T idak Pernah menderita penyakit T IDAK

Berat Badan T inggi badan

75 kg 175 cm

Orang Tua / Keluarga / Kerabat :

8. Orang T ua Kerabat/Keluarga selain Orang T ua

Nama : WELLYGIUS ARA PEKA Nama : SUPARMAN

Alamat : JALAN RAYA BENCE RT 02 RW 02 KABUPAT EN

Alamat : JALAN SULAWESI NO 114 KOT A BLIT AR
BLIT AR JAWA T IMUR
T elepon : 081335708091 T elepon : 082219111973

Hubungan Keluarga : KAKEK

Pernyataan ini saya buat sesuai dengan keaddan sebenarnya dan saya menyatakan jika ada
keterangan-keterangan yang tidak benar, Politeknik Negeri Malang berhak membatalkan
saya sebagai Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2022/2023 serta saya sanggup menerima
sanksi hukum yang diberlakukan saat ini.

......................................,....................2022
Mengetahui Yang Bersangkutan,
Orang T ua Mahasiswa Baru

......................................................... .........................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jl.Soekarno Hatta No.9 Malang 65145
Telp: 0341-404424,404425. Fax: 0341-404420
Laman: http://ldk.po linema.ac .id/

BUKTI PENGISIAN FORMULIR PRESTASI

 
Nama : FLORENSIO AGUST INO LIKU RYAN

NIM : 2241350022

Program Studi / Jurusan : Diploma IV T eknologi Rekayasa Konstruksi Jalan Dan

Jembatan / T eknik Sipil

No. HP : 085855214752

 
T elah mengisi Formulir Prestasi Mahasiswa Baru 2022,

Keahlian yang dimiliki di bidang non akademik : 0

Prestasi yang diraih di bidang non akademik : 0

  ...............,.....................2022
 
 
 
 
  (............................................)
Ketentuan :

1. Bukti pengisian dilampirkan 1 kali fotocopy sertifikat/piagam/surat penghargaan (jika ada).

2. Bukti pengisian dikumpulkan pada saart pengambilan kaos LDK.