SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHELSY LIANI LUNGKANG

Nomor registrasi (NO ID) : 2022040272

Jurusan : DIPLOMA KEPERAWATAN

Alamat : JIKO PORT(BOLTIM)

Nomor HP : 085241962252

Dengan ini menyatakan bersedia untuk membuka rekening bank yang di koordinir oleh
institusi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan siapa pun.

Manado, 23 Maret 2022

Chelsy Liani Lungkang

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHELSY LIANI LUNGKANG

Nomor registrasi (NO ID) : 2022040272

Jurusan : DIPLOMA KEPERAWATAN

Alamat : JIKO PORT(BOLTIM)

Nomor HP : 085241962252

Dengan ini menyatakan bersedia untuk tidak akan menarik kembali dana yang telah
disetorkan ke Poltekkes Kemenkes Manado.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan siapa pun.

Manado, 23 Maret 2022

Chelsy Liani Lungkang

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor registrasi (NO ID) :

Jurusan :

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk tinggal di asrama selama 1 tahun. Apabila
dikemudian hari saya melanggar pernyataan yang dibuat, maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan siapapun.

Manado, ...................... 2022

Meterai 10000

…………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHELSY LIANI LUNGKANG

Nomor registrasi (NO ID) : 2022040272

Jurusan : DIPLOMA KEPERAWATAN

Alamat : JIKO PORT(BOLTIM)

Nomor HP : 085241962252

Dengan ini menyatakan bersedia untuk tidak akan mengundurkan diri setelah diterima dan
kesediaan mengikuti Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) sesuai minat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan siapa pun.

Manado, 23 Maret 2022

Chelsy Liani Lungkang

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHELSY LIANI LUNGKANG

Nomor registrasi (NO ID) : 2022040272

Jurusan : DIPLOMA KEPERAWATAN

Alamat : JIKO PORT(BOLTIM)

Nomor HP : 085241962252

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Program Nusantara Sehat (NS) setelah lulus
(khusus jalur Gakin).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan siapa pun.

Manado, 23 Maret 2022

Chelsy Liani Lungkang

 KOP Sekolah

==================================================================
================

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini : (cat : kepala sekolah)

Nama : NIP :
Jabatan :

Memberikan rekomendasi kepada

a. Nama :
b. Tempat, tanggal lahir : Manado,
c. Jenis Kelamin :
d. Nomor Induk :
e. Nama Orang Tua :
f. Alamat : Jl.

Yang bersangkutan di atas adalah benar – benar siswa SMA/MA/SMK *) SMA Negeri
………dan pada
tahun pelajaran 2022/2023 duduk di kelas XII IPA 3 serta tercatat sebagai peserta seleksi
penerimaan mahasiswa baru Jalur PMDP Poltekkes Kemenkes Manado .

Menurut pengamatan kami, selama menjadi siswa SMA /MA/SMK *) SMA Negeri
……..memiliki prestasi akademik di kelasnya, berkelakuan baik dan memiliki motivasi yang
tinggi untuk belajar. Berikut ini prestasi akademik yang telah dicapai :

No Kelas
1 Kelas X semester 1
2 Kelas X semester 2
3 Kelas XI semester 1
4 Kelas XI semester 2
5 Kelas XII semester 1
Keterangan
Peringkat 7 dari 35 siswa (contoh)
Peringkat 6 dari 35 siswa
Peringkat 10 dari 34 siswa
Peringkat 9 dari 34 siswa
Peringkat 10 dari 34 siswa

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi

pendaftaran mahasiswa baru di Poltekkes Kemenkes Manado.

......................, ................ 2022

Kepala Sekolah,

...................................................
 NIP.

Keterangan :
*) : Coret yang sesuai
....... : diisi sesuai kondisi yang bersangkutan