SURAT KETERANGAN PERDAMAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : JUBAIDI
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Sukamenanti, RT/RW 001/001
Kec. Bukit Kemuning Kab. Lampung Utara
Dalam Hal Ini Di Sebut Pihak Pertama

2. Nama : RUDI HARTONO

TTL : Bukit Kemuning, 07-08-1975
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Lingkungan III RT/RW 001/001
Kec. Bukit Kemuning Kab. Lampung Utara
Dalam Hal ini Di Sebut Pihak Kedua

Pada hari ini Jumat tanggal 21 Januari tahun 2022 kami kedua belah pihak sepakat untuk
melakukan perdamaian atas Musibah putra putrid kami yang Bernama BAYU AJI SAPUTRA
DAN RIZKY AMANDA dengan perjanjian sebagai berikut :
1. Kami sepakat untuk berdamai secara kekeluargaan dihadapan para Pamong Desa
2. Pihak pertama bersedia membantu sebagian biaya pengobatan sebesar Rp. 12.000.000,-
(Dua Belas Juta Rupiah)
3. Kami sepakat untuk tidak memperpanjang masalah ini dan tidak ada tuntutan dikemudian
hari

Demikian Surat Keterangan perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta terang
dihadapan para saksi yang bertanda tangan dibawah ini.

Sukamenanti, 21 Januari 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

RUDI HARTONO JUBAIDI

SAKSI-SAKSI

1. Samsul Nurbahri ( …………… ) Mengetahui,

Kepala Desa Sukamenanti
2. Edi ( …………… )

3. Surtan ( …………… )

4. Suparjo ( …………… )
SURAJI