PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUMI RAHAYU
Jln. Poros Tanah Kuning KM. 9 Bumi Rahayu, Tanjung Selor Bulungan, Kaltara

SURAT KETERANGAN SAKIT

No./ /PKM-BR/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter UPT. Puskesmas Bumi Rahayu selaku
Dokter pemeriksa menerangkan bahwa

Nama : .......................................
Umur : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Alamat : .......................................
Diagnosa Penyakit : .......................................

Dalam keadaan sakit dan memelukan istirahat selama ............. hari. Terhitung
Dari tanggal .................... s/d .....................
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar daoat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bumi Rahayu , ..............................

Dokter Yang Merawat

( .................................................)