PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
RSU dr. SLAMET
Jl. Jendral Sudirman No. 6

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter/Perawat RSU dr. Slamet Garut Kecamatan Cisompet
Kabupaten Garut menerangkan bahwa :

Nama : ...........................................................
Umur : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Diagnosa : ...........................................................

Telah diperiksa dan diobati pada tanggal ..................................... sehubungan dengan penyakitnya
maka perlu istirahat selama .......... hari, mulai tanggal ............................ s.d ............................
Demikian agar menjadi maklum.

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : …………………
Pemeriksa,

Dr. M. HADI YATNO