RESUME MEDIK

NAMA : ........................................ NOMOR MR : .........................................

ALAMAT : ........................................ USIA : ........................................

NOMOR KARTU : ........................................ LAKI-LAKI/PEREMPUAN*)

Dokter Pengirim : Tanggal Masuk :

Dokter Yang Merawat : Tanggal Keluar :
Diagnosa Masuk : Diagnosa Keluar :

Anamnesa :.........................................................................................................

Pemeriksaan (fisik, lab, dll) :.........................................................................................................

Pengobatan/tindakan : ........................................................................................................

Prognosis : ........................................................................................................

Pengobatan Lanjutan : ........................................................................................................

Anjuran : ........................................................................................................

Infeksi Nosokomial :  Ya  Tidak

Keadaan waktu keluar :  Sembuh  Meninggal <48 jam

 Rujuk  Meninggal >48 jam

......................,...................................

Dokter Yang Merawat