DAFTAR TILIK/SELF ASSESMENT

TANGGAP DARURAT BENCANA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 0 1/1

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Kemana menghubunggi bila ada bencana internal
2. Kemana titik kumpul aman terdekat
3. Apa yang ada lakukan bila terjadi kebakaran (APAR)
4. Bagaimana cara evakuasi pasien
5. Apa yang anda lakukan bila terjadi bencana
6. Kemana anda membawa korban bencana
Kediri, ............................. 20….

Ruang/bagian : ............................

Audite Auditor

Keterangan :

1. Isilah dengan mencetang bila benar

2. Bila salah dengan tanda X

3. Coret bila tidak perlu

4. Keterangan diisi bila ada sesuatu yang harus dicatat