SURAT RUJUKAN BALIK

No:

Kepada yth,
Teman Sejawat
di
Tempat

Dengan hormat,
Mohon perawatan selanjutnya kepada pasien sebagai berikut:

Nama :

Umur :

Diagnosa :

Pengobatan yang dianjurkan:

Pengobatan dilanjutkan di FKTP (Klinik/Puskesmas.........................................................................................),

dengan anjuran pengobatan dan obat-obatan sebagai berikut:

Pengobatan dilanjutkan di FKTL (RS .............................................................................................................)

dengan anjuran pengobatan/obatat-obatan sebagai berikut :

Dirujuk/kontrol kembali ke RS.......................................................... Pada tanggal............/........../................

................................,............../............../...............

Dokter penanggung jawab pasien,

dr............................................................
............................),

.........................)

........./................

............./...............
 SURAT RUJUKAN BALIK

Kepada Yth,
Teman Sejawat
di
Tempat

Dengan Hormat,
Mohon perawatan selanjutnya kepada pasien sebagai berikut :

Nama :

Umur :

Diagnosa :

Pengobatan yang dianjurkan :

Pengobatan dilanjutkan di FKTP (Klinik/Puskesmas .............................................................................)
dengan anjuran pengobatan dan obat - obatan sebagai berikut :

Pengobatan dilanjutkan di FKTL (RS .....................................................................................................)

dengan anjuran pengobatan/obat - obatan sebagai berikut :

Dirujuk/Kontrol kembali ke RS ................................................................ Pada tanggal ......./ ......./ ........

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami mengucapkan terimakasih.

............................./ ..... /...../ .........

Dokter Penanggungjawab Pasien,
dr...............................................