Nama :

Tanggal Lahir :
No. RM :
SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
Tanggal:

Jam :
Parameter Kriteria Nilai IGD/Poli
Jam Dinas

 <3 tahun 4
 3-7 tahun 3
JUsia
 7-13 tahun 2
 ≥13 - 18 tahun 1
 Laki-laki 2
Jenis Kelamin
 Perempuan 1
 Diagnosis Neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, synkope, pusing,
Diagnosa dsb) 2
 Gangguan perilaku/psikiatri
 Diagnose lainnya 1

 Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3

Gangguan Kognitif  Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik 1
 Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu/ bayi 3
Faktor Lingkungan diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot
rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
 Dalam 24 jam 3
 Dalam 48 jam 2
 >48 jam atau tidak menjalani pembedahan 1
Respon terhadap
1. Pembedahan/ sedasi/  Penggunaan multipel : sedative, hynosis,
anastesia barbiturate, phenothyasin, anti depresan, 3
pencahar, diuretac, narkose
2. Penggunaan  Penggunaan salah satu obat di atas
medikamentos  Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada
meikasi 2

1
Total Skor

Nama/ Paraf

Skor asesmen resiko jatuh: (Skor minimum 7, skor maksimum 23) * Skor 7-11 : Resiko rendah
* Skor ≥12 : Resiko Tinggi
Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :

ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SIDNEY SCORING PADA PASIEN GERIATRI

Tanggal:

Jam :
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai IGD/Poli
Jam Dinas

Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya/Tidak

Riwayat Salah satu jawaban
jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 ya = 6
Ya/Tidak
bulan terakhir ini?
Apakah delirium? (tidak dapat membuat keputusan,
pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Ya/Tidak
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan Salah satu jawaban
Status mental Ya/Tidak
waktu, tempat, orang) ya = 14
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan,
Ya/Tidak
gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak
Apakah pasien meengeluh adanya penglihatan
Ya/Tidak Salah satu jawaban
Penglihatan buram?
ya = 1
Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak atau
degenerasi makula? Ya/Tidak

Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?

berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) Ya/Tidak Ya = 2

Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 Jumlah nilai transfer

Transfer (dari Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) /dalam
1 dan mobilitas
tempat tidur pengawasan Jika nilai total 0-3,
ke kursi dan
Memerlukan bantuan yang nyata (2orang) 2 maka skor = 0
kembali ke
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan Jika nilai total 4-6,
tempat tidur) 3
total maka skor = 7
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal fisik) 1
Mobilitas
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total Skor

Nama/ Paraf

Keterangan skor :
0-5 = Resiko Rendah
6-1 6 = Resiko Sedang
17-30 = Resiko Tinggi
Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :

MORSE FALL UNTUK PASIEN DEWASA

Tanggal:

Jam :
Parameter Status/ Keadaan Skor Keterangan Nilai IGD/Poli
Jam Dinas

Riwayat jatuh (baru-baru ini atau Tidak pernah 0 Salah satu jawaban
dalam 3 bulan terakhir Pernah 25 ya = 6
Penyakit penyerta (Diagnosis Ada 15
Sekunder) Tidak ada 0
Tanpa alat bantu, tidak dapat
0
jalan, kursi roda
Tongkat penyangga (crutch), Salah satu jawaban
Alat bantu Jalan
15 ya = 14
walker
30
Kursi (perabot)
Ya 20
Pemakaian infus intravena / heparin
Tidak 0
Normal, tidak dapat berjalan 0
Cara berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari kelemahannya
0
(Orientasi baik) Salah satu jawaban
Status mental
Tidak menyadari ya = 1
15
kelemahannya (keterbatasan)
Total Skor Salah
satu
jawaban
ya = 1
Nama/ Paraf

Tingkat risiko Skor Morse Tindakan

Risiko rendah 0 – 24 Tidak ada tindakan
Pencegahan
Risiko sedang 25 – 44
Jatuh Standar
Pencegahan Jatuh Risiko Tinggi
Risiko tinggi ≥ 45