Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang TARAKAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0298U0240523P000008

*0298U0240523P000008*
FKTP : dr. Ferry Fawzi Annor(0298U024)

Kabupaten / Kota :
KAB. BULUNGAN(0298)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD SOEMARNO SOSROATMODJO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : APRILIYA SELPIANA Umur : 19 Tahun : 07-Apr-2004

No. Kartu BPJS : 0002254037242 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Internal haemorrhoids without
complication (I84.2)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 19-May-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 09:00 - 14:00, 09:00 - 14:00;09:00 - 14:00

dr. FERRY FAWZI ANNOR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : APRILIYA SELPIANA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)