SURAT IJIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Selaku orang tua/wali dari

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya intukmengikuti kegiatan Ekstrakulikuler
yang dilaksanakan di SDN 020 Tanjung Selor yaitu Ekstrakuklikuler Pramuka (Wajib)
dan kegiatan Ekstrakulikuler pilihan * (Seni Tari, Sepak Bola, Bulu Tangkis, Pencak
Silat, Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT).

Demikian surat ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 23 September 2022

Orang Tua Wali

(.............................................)

Catatan :

 Pilih salah satu kegiatan dan Coret yang tidak perlu