SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumardji
Tempat/Tgl. Lahir : Tulung Agung, 10 Maret 1950
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT. 25 Kelurahan Eka Jaya Kecamatan Paal Merah Kota Jambi

Dengan ini saya menghibahkan tanah seluas ± 110 m, yang berlokasi di RT. 25 Kelurahan
Eka Jaya Kecamatan Paal Merah Kota Jambi tanah yang dimaksud bagian tanah dalam
Sertifikat Hak Milik No. 6366 (BPN Kota Jambi, tanggal 16 September 2015) menghibahkan
atas nama Sumardji kepada anak kami :

Nama : Edi Saleh

Umur : 40 Tahun
Pekerjaan :Tani
Alamat : RT. 25 Kelurahan Eka Jaya Kecamatan Paal Merah Kota Jambi

Dengan ukuran tanah yang dimaksud yang tertera dibalik lembaran ini.

Demikianlah pernyataan hibah ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Hibah, Jambi, 01 Desember 2021

Yang menghibahkan,

Edi Saleh Sumardji

Mengetahui : Saksi – Saksi :

1. Halimah (Isteri) (…………….) 1. Samsul Bahri (…………….)

2. Muhadi (…………….) 2. Hendra D. (…………….)

3. Manto (…………….) 3. Ade Arbani (…………….)

4. Nurkarori (…………….)

5. Metty Susilaningsih (…………….)

6. Rohana (…………….)

7. Eli Maryani (…………….)

DENAH LOKASI