SURAT KETERANGAN PENYERAHAN HAK MILIK

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Matjiwa Bin Latip

Tempat/tanggal/lahir/umur : Talang Rimba, 30 Desember 1958
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun 3 Desa Cengal

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Yessi Putri
Tempat/tanggal/lahir/umur : Palembang, 7 Agustus 2008, 13 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun 3 Desa Cengal

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA Menyerahkan hak miliknya kepada PIHAK KEDUA sebidang tanah beserta
rumah ukuran tanah 5,5 x 20 M. Ukuran rumah 5 x 16 M. Beserta dua bidang kebun karet terletak
di Simpang Kemiri Desa Cengal.
2. Dengan adanya penyerahan ini berarti PIHAK PERTAMA telah melepaskan hak miliknya dan
menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagai PENERIMA PIHAK HAK MILIK.
3. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya oleh PIHAK PERTAMA dengan tidak ada
paksaan dari pihak lain.
4. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cengal,………………..2022
Yang Menyerahkan Hak Pelimpahan

(Matjiwa)
Yang Menerima Pelimpahan Hak

(Yessi Putri)

Saksi – Saksi Mengetahui,

1. ……………………………… (……………….) Kades Cengal

2. ……………………………... (……………….)

(…………………………………)