SURAT PERMOHONAN

Lahat, September 2023

Lamp. : 1(satu) brkas Kepada Yth.
Prihal : Mohon Izin Operasioanal Sekolah Bapak Bupati Lahat
dan Bangunan Bukan Gedung Melalui Kepala DPM dan PTSP
An. SDN 10 Pagar Gunung Kabupaten Lahat
Kecamat Pagar Gunung di -

LAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yarmudin, S.Pd.SD
Tempat/Tgl. Lahir : Air Lingkar 11 Juni 1964
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat : JlnTebatPermaiBlokC
Ujung ManggulLahat.
No. Telp / Hp : 085366823323
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Izin Operasional Sekolah
................................................................................................................ .
- Lantai I. Ukr .7 m x 8 m = 56 m² Dua Unit
- Lantai II. Ukr ............... x ..............=..........m²
- Lantai III. Ukr ............... x ..............=.........m²
- Lantai IV. Ukr ............... x ..............=..........m²
Terletak diatas tanah hak milik seluas 1988. m2 di Desa Padang Pagun Kecamatan Pagar Gunung
KabupatenLahat.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Muka berbatasan dengan Rumah Rahman
- Sebelah Belakang berbatasan dengan Tanah Supak
- Sebelah Kanan berbatasan dengan Tanah Kadri
- Sebelah Kiri berbatasan dengan Tanah A Rum
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, dilampirkan persyaratan - persyaratan sebagai berikut :
- Rekomendasi Camat
- Surat Status Tanah/Akta Tanah
- Denah / Gambar Bangunan yang disahkan oleh Dinas Perumahan Rakyat KPP. Kab. Lahat
- RAB ( Rencana Anggaran Bangunan )
- Advice Planning dari Dinas PU Tata Ruang
- Andalalin dari Dinas Perhubungan
- Dokumen Amdal,UPL,UKL, SPPL dari Dinas Lingkungan Hidup
- Foto kopi NIB (Nomor Induk Berusaha) untuk PT/CV/PO
- Tanda Lunas PBB Tahun Terakhir
- Photo Copy KTP
- Persetujuan Tetangga
- Surat Pernyataan yang bersangkutan
- NPWP yang bersangkutan
- Alamat E-mail yang bersangkutan
- Pas photo berwarna Uk. 3 x 4 sebanyak 2 Lbr
- Berita Acara Tim Teknis Dinas PM & PTSP
- Tanda Lunas Retribusi IMB dan Pajak Galian C
- Map tulang Jepit warna hijau 1 buah

Demikian atas bantuan dan pertimbangan Bapak, diucapkan terima kasih.

Pemohon
Materai
Rp. 10.000

Yarmudin, S.Pd.SD
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Jenis Bangunan : SD Negeri 4 Pagar Gunung
Nama Pemilik : Pemerintah Kabupaten Lahat
Tempat/Tgl Lahir : Air Lingkar, 11 Juni 1964
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat tempat tinggal : Jln Tebat Permai Blok C Ujung Dusun 3 Manggul Lahat
Alamat tempat Bangunan : Desa Padang Pagun
m
Ukuran Bangunan : 7 x 8m sebanyak 2 Unit

Lahat, September 2023

Pemohon,

Yarmudin, S.Pd.SD

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami yang bertanda tangan dibawah tidak keberatan / menyetujui
tempat usaha tersebut diatas, dengan yang ketentuan yang bersangkutan harus dapat mencegah timbulnya
pencemaran lingkungan, baik berupa limbah padat, cair, gas dan suara serta mengindahkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun bila terjadi
hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan, maka pengusaha bertanggung jawab penuh.

1. Batas Tampak Muka 2. Batas Tampak Belakang

1. Rahman ( ) 1. Supak ( )
2. ……………………. ( ) 2. ……………………. ( )
3. …………………… ( ) 3. …………………… ( )
4. …………………… ( ) 4. …………………… ( )

3. Batas Tampak Samping Kanan 4. Batas Tampak Samping Kiri

1. A.Rum ( ) 1. Kadri ( )
2. ( ) 2. ……………………. ( )
3. …………………… ( ) 3. …………………… ( )
4. …………………… ( ) 4. …………………… ( )

Mengetahui
Kades
Padang
Pagun

NAHUDIN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yarmudin, S.Pd.SD
Tempat/ Tgl Lahir : Air Lingkar 11 Juni 1964
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat : Jln Tebat Permai Blok C Ujung Dusun 3 Manggul Lahat

Sehubungan permohonan Saya September 2023 untuk menerbitkan izin

Operasional Sekolah dengan ukuran
- 1988 m 2 Sebanyak 4 Gedung terdiri dari 6 Ruangan Kegiatan Belajar (RKB) 1 Ruangan Guru
- 1 Perpustakaan dan 1 Rumah Kepala Sekolah
-
-
terletak di Desa Padang Pagun Kecamatan Pagar Gunung Kabupaten Lahat

Dengan ini menyatakan / berjanji :

1. Bahwa saya akan memenuhi dan mentaati segala Peraturan-peraturan maupun ketentuan-ketentuan yang
berlaku sehubungan mendirikan bangunan saya tersebut diatas.

2. Apabila dinyatakan pelaksanaanya ternyata tidak sesuai dengaan permohonan yang melebihi dari ukurannya
dari Garis Sempadan ( Rooilyn ) maka saya bersedia untuk membongkarnya dan mengubah bangunan
tersebut.dan tidak menuntut ganti rugi kepada pihak Pemda Lahat maupun kepada pihak lainnya, serta
bersedia dituntut berdasarkan ketentuan ataupun peraturan yang berlaku.

3. Surat Status Kepemilikan Hak Atas Tanah Sesuai dengan Nama Pemilik Bangunan

4. Bahwa saya bertanggung jawab dan bersedia untuk mengganti rugi apabila bangunan yang saya dirikan
tersebut sewaktu-waktu Runtuh/Tumbang menimpa orang dan atau mengakibatkan pihak lain merasa
dirugikan.

5. Menyediakan semua peralatan perlengkapan pencegahan penanggulangan bencana alam, seperti bahaya
kebakaran, antara lain tangga pengaman, racun api ( pemadam kebakaran ) untuk keselamatan umum dan
lingkungan di bangunan tersebut.

6. Bahwa bangunan tersebut tidak akan digunakan sebagai tempat Penangkaran Sarang Burung Walet.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Padang Pagun, ,09 -2023

Kades Padang Pagun
Yang Memberikan
Pernyataan,

Materai
Rp. 10,000,-
NAHUDIN Yarmudin,S.Pd.SD
WAJIB DI ISI

Keterangan Bangunan :

1. Dinding : Beton
2. Atap : Seng, Multiroof
3. Plapon : Triplek
4. Kuda - kuda : Baja
5. Tinggi Bppangunan : 4 Meter
6. Pondasi : Batu Kali
7. Lantai : Keramaik
8. Tiang : Besi
9. Luas bangunan : 7 m X 8 m 2 Unit
10. Ukuran Panjang : 80 Lebar 7
 SURAT KUASA

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yarmudin, S.Pd.SD

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )

Tempat / tanggal lahir : Air Lingkar 11 Juni 1964

Alamat : Jln Tebat Permai Blok C Ujung Dusun 3 Manggul Lahat

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Jasjuli, S.Pd., M.Pd

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )

Tempat / tanggal lahir :

Alamat :

Untuk : Mengurus Surat Izin Operasional SD Negeri 4 Pagar GunungKabupaten Lahat

Alasan memberi Kuasa ini karena yang bersangkutan merupakan atasan langsung dari Pemberi
Kuasa

Demikian Surat Kuasa ini saya berikan, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat, September 2023

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai
Rp. 10.000

( .......................................) ( Yarmudin, S.Pd.SD)

MENGETAHUI,
Lurah / Kepala Desa Padang Pagun

( NAHUDIN)