SURAT IZIN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Warga Kelurahan Pulang Pisau Kecamatan
Kahayan Hilir yang berdomisili di RT.XI (Sebelas) dengan ini menyatakan sesungguhnya

Bahwa kami tidak berkeberatan atas berdirinya sebuah bangunan Sarang Walet milik saudara :

Nama : ADRIANSYAH U.LAMAN

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jl..H. Amur RT XI

Warga yang Menyetujui

Pulang Pisau, Desember 2016

1. TAHAT JUNAS ( )

2. YOEL UDAK ( )

3. MAMA KASPUL ( )

Demikian Surat Pernyatan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun juga, Mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ketua RT XI
Lurah Pulang Pisau Kelurahan Pulang Pisau
 Pulang Pisau, Desember 2016
Nomor : Lepas Kepada
Lampiran : Syarat-syarat IMB (2 Rangkap) BUPATI PULANG PISAU
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Up.Kepala bAdan Penanaman Modal
Sarang Burung Walet dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di-
PULANG PISAU

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ADRIANSYAH U.LAMAN

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Negeri sipil
Alamat/Tempat Tinggal : Jl.H.Amur Rt.XI, Kelurahan.Pulang Pisau
Kecamatan : Kahayan Hilir
Kabupaten : Pulang Pisau
Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) yag dipergunakan
sebagai bangunan Sarang Burung Walet dengan kontruksi bangunan

- Semi Permanen : Kayu dan bata

- Bertingkat : 3 Tingkat

Bahan-Bahan Bangunan terdiri dari :

a. Tiang/Tongkat/Fondasi : Kayu Ulin/ Kayu Ulin / Galam

b. Lantai : Kayu
c. Dinding : Bata Plester
d. Atap : Seng

BATAS-BATAS TANAH PERWATASAN :

a. Sebelah Utara berbatas dengan : SEI.MAMBUNGIN

b. Sebelah Timur berbatas dengan : YOEL UDAK
c. Sebelah Selatan berbatas dengan : TAHAT JUNAS
d. Sebelah barat berbatas dengan : JL.H. AMUR

Adapun biaya mendirikan bangunan tersebut harga dan upah tukang ditaksir
Rp.............................................

(......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................)

Bahwa saya mendirikan bangunan tersebut sanggup mentaati segala petunjuk,Peraturan

Daerah dan ketentuan yang berlaku,bersedia tidak melaksanakan pekerjaan mendirikan
tiang/fondasi dan lain sebagaimana sebelum mendapatkan persetujuan resmi Pemerintah, juga
sanggup dikenakan sanksi apabila melanggar ketentuan sesuai Peraturan Daerah Kabupaten
Pulang Pisau Nomor 03 Tahun 2011 tentang Retribusi Ijin Mendirikan Bangunan Sarang
Burung Walet, dan Keputusan Bupati Pulang Pisau Nomor 19 Tahun 2015 tentang
Pelimpahan Kewenangan Penertiban dan Penandatanganan Perizinan dan non Perizinan dalam
rangka Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu.

Yang Bermohon

ADRIANSYAH U.LAMAN

Tanda tangan seperhelatan

yang menyatakan tidak
keberatan atas didirikannya
bangunan atas nama tersebut
diatas :

1. TAHAT JUNAS (......................)

Mengetahui
2. YOEL UDAK (......................) Kepala Desa/Kelurahan

3. MAMA KASPUL (......................)

(.....................................)

Diterima Oleh : Mengetahui

Pada Tanggal : Camat
Tanda Tangan :

(....................................................)
Nip.