PEMERINTAHKABUPATEN PIDIE KEUCHIK GAMPONG MESJID BAMBONG KECAMATAN DELIMA

Jl. Sanggeu-Reubee, Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kode pos 24162

SURAT KETERANGAN Nomor: /MS.BB/2011

Keuchik Gampong Mesjid Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie, dengan ini menerangkan bahwa: Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : : :

Benar yang namanya tersebut diatas adalah anak kandung ke 5 dari pasangan suami isteri yang menikah pada ...... di Gampong Mesjid Bambong. Suami Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat Isteri Nama Tempat/Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : :

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan mengurus AKTA KELAHIRAN pada Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie.

Bambong, .../............./20... Keuchik Gampong Mesjid Bambong

(.......................)