SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRIMANTO
Tempat,tgl lahir : Boyolali, 16 April 1977
Umur : 44
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cuki, Rt.028, Rw.002, Kadipaten, Andong, Boyolali
NIK : 3309161604770004
Adalah benar merupakan anak tunggal dan satu-satunya (ahli waris tunggal) dari perkawinan
orang tua saya yang bernama :
Nama : REBIN
Status : Ayah kandung
No. Surat Kematian : 474.3/22/2021 tanggal 27 Juni 2021
Nama : SUKINEM
Status : Ibu kandung
No. Surat Kematian : 474.3/23/2017 tanggal 10 Juni 2017
Bahwa selain ahli waris tersebut diatas, tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Demikianlan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan saya bertanggungjawab penuh secara hukum, baik perdata maupun
pidana atas kebenaran dan kelengkapan surat pernyataan ahli waris ini.

Boyolali,
Mengetahui Yang menyatakan,
Kepala Desa Kadipaten
materai

………………………… ( TRIMANTO )