PERIAMAN EFFENDI, SH

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

SK Kepala Badan Pertanahan Nasional
No : 2-X.A-2005, Tanggal 11 Februari

SURAT PERNYATAAN KEEMPAT

No.025/X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PERIASMAN EFFENDI, SH

Jabatan : Notaris/PPAT
Alamat : Komplek Ruko Kota Modern Blok CR 02,
Jalan Jendral Sudirman, Kota Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa pendaftaran Hak Tanggungan pada Kantor Pertanahan Kota Tangerang mengalami
keterlambatan pendaftaran disebabkan oleh masih harus menunggu kelengkapan data dari Debritur maka proses
pendaftaran Hak Tanggungan atas:

- Akta Pemberian Hak Tanggungan : 74/2011

- Tanggal : 24 Agustus 2011
- Pihak Pertama (Debrutur) : SETYO KURNIAWAN
- Pihak Kedua (Kreditur) : BANK SYARIAH MANDIRI
- SKMHT : 04 Agustus 2011

Baru bisa kami ajukan saat ini pada Kantor Pertanahan Kota Tangerang, untuk itu, kami mohon maaf atas
keterlambatan tersebut dan apabila dikemudian hari kami ternyata melanggar undang-undang No.4 tahun 1996,
Ps.13 ayat 2, maka kami siap diberi sanksi yaitu sesuai Ps. 13 aya (1) disebut Pejabat yang Melanggar dan Lalai
dalam melaksanakan ketentuan Pasal 13 ayat (2) dapat dikenakan sanksi administrative berupa : teguran lisan,
Teguran Tertulis, Pemberhentian Sementara dari Jabatan, dan Pemberhentian dari Jabatan.

Demikian Surat Pernyataan ini, Kami buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun,
demikian untuk dapat diterima dan ditindak-lanjuti serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerja samanya kami mengucapka terima kasih.

Tangerang, 1 Oktober 2012

Mengetahui, Yang Menyatakan
Kreditur Pejabat Pembuat Akta Tanah

(IMAM DASUKI DWI JOKO PURWANTO) (PERIASMAN EFFENDI)

qq. PT. BANK SYARIAH MANDIRI
Berkedudukan di Jakarta

SURAT TUGAS

Komplek Ruko Kota Modern Blok CR No. 02

Jl. Jend. Sudirman, Kota Tangerang 15117
Telp. (021) 5529674, 70858871, Fax. (021) 5529674 e-mail : pery_caniago@yahoo.com
 PERIAMAN EFFENDI, SH
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH
SK Kepala Badan Pertanahan Nasional
No : 2-X.A-2005, Tanggal 11 Februari

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PERIASMAN EFFENDI, SH

Pekerjaan : Notaris & PPAT Kota Tangerang

Alamat : Komplek Ruko Kota Modern Blok CR No. 02

Jl. Jend. Sudirman, Kota Tangerang

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : A. SUDARYANTO

Pekerjaan : Karyawan Notaris

Alamat : Pulo Gadung Rt.002, Rw.002, Jakarta Timur

--------------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------------------

- Untuk melakukan permohonan pendaftaran Hak Tanggungan di Kantor Pertanahan Kota Tangerang.

- Melakukan segala sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan tersebut serta menerima kembali sertipikat tanah
tersebut diatas dari Kantor Pertanahan Kota Tangerang.

Demikianlah Surat Tugas ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

Penerima Tugas, Pejabat Pembuat Akta Tanah,

(A. SUDARYANTO) (PERIASMAN EFFENDI, SH)

Komplek Ruko Kota Modern Blok CR No. 02

Jl. Jend. Sudirman, Kota Tangerang 15117
Telp. (021) 5529674, 70858871, Fax. (021) 5529674 e-mail : pery_caniago@yahoo.com