PEMERINTAH ACEH

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

UPTD PELAYANAN JALAN DAN JEMBATAN WILAYAH I
Jln. Jenderal Sudirman No. 1 Banda Aceh

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Johnneri Ferdian, MT
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang
UPTD Pelayanan Jalan dan Jembatan Wilayah I
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman No. 1 Banda Aceh

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa kami bersedia :

1. Melakukan seluruh pembayaran yang diperoleh dari Proyek Pembangunan Jembatan Cot
Rheng - Cot Teungoh Kab. Pidie (Otsus Kab/Kota) yang dikerjakan oleh CV. Sempurna Jaya
berdasarkan perjanjian Kontrak Nomor: 40-AC/UPTD-I/PUPR/APBA/2018 Tanggal 08
Oktober 2018 dengan nilai kontrak Sebesar Rp. 670.170.368,10 (enam ratus tujuh puluh
juta seratus tujuh puluh ribu tiga ratus enam puluh delapan rupiah sepuluh sen).
2. Rekening debitur ditransfer/disetor minimal sebesar nilai Jaminan yang diterbitkan.
3. Pembayaran tersebut akan kami limpahkan/disetor langsung melalui Rekening Giro Perusahaan
CV. Sempurna Jaya Rekening Nomor : 010.01.05.660130-6 pada PT. Bank Aceh Syariah
Kantor Pusat Operasional.
4. Garansi Bank tersebut akan berlaku efektif pada saat pembayaran pekerjaan sudah dilakukan
penyetoran ke rekening Giro nomor Rekening : 010.01.05.660130-6 Atas nama CV. Sempurna
Jaya pada PT. Bank Aceh Syariah Kantor Pusat Operasional.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Banda Aceh, 20 Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan

Kuasa Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Barang

Uptd Pelayanan Jalan Dan Jembatan Wilayah I
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Aceh

Ir. Johnneri Ferdian, MT

Pembina
NIP. 19631118 199203 1 004
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
UPTD PELAYANAN JALAN DAN JEMBATAN WILAYAH I
Jln. Jenderal Sudirman No. 1 Banda Aceh

Nomor : 630/2817.e/UPTD-I/PUPR/2018 Banda Aceh, 20 Desember 2018

Lampiran : -

Kepada Yth.
Direktur CV. Sempurna Jaya
di-
Tempat

Perihal : Pemblokiran Rekening

Dengan hormat,

1. Sehubungan dengan pekerjaan Pembangunan Jembatan Cot Rheng - Cot Teungoh Kab. Pidie
(Otsus Kab/Kota) pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Aceh, kami akan melakukan
melakukan pembayaran sebesar 100% senilai Rp. 670.170.368,10 (enam ratus tujuh puluh juta
seratus tujuh puluh ribu tiga ratus enam puluh delapan rupiah sepuluh sen) ke rekening
atas nama CV. Sempurna Jaya Nomor : 010.01.05.660130-6 Pada PT. Bank Aceh Syariah Kantor
Pusat Operasional.

2. Berhubung realisasi kemajuan progress kontrak tersebut saat ini masih 80,00%, sehingga
sisa pekerjaan 20% senilai Rp. 134.034.073,62 (seratus tiga puluh empat juta tiga puluh empat
ribu tujuh puluh tiga rupiah enam puluh sen) kami akan melakukan pembayaran ke rekening atas
nama CV. Sempurna Jaya nomor : 010.01.05.660130-6 Pada PT. Bank Aceh Syariah Kantor Pusat
Operasional.

3. Untuk menjamin sisa pekerjaan 20% senilai Rp. 134.034.073,62 (seratus lima puluh enam juta
lima ratus Sembilan puluh dua ribu delapan puluh satu rupiah empat sen) mohon dana tersebut
dapat diblokir sementara dan setelah persetujuan Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Barang UPTD Pelayanan Jalan dan Jembatan Wilayah I Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Aceh baru dapat direalisasikan kembali.

4. Demikian surat permohonan blokir ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya
kami menyampaikan banyak terima kasih.

Menyetujui Kuasa Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Barang

CV. Sempurna Jaya Uptd Pelayanan Jalan Dan Jembatan Wilayah I
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Aceh

Ir. Johnneri Ferdian, MT

Dedi Setiawan
Pembina
Direktur NIP. 19631118 199203 1 004