PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Jend Gatot Subroto Nomor 123 Telp. 0554 – 21065
Tanjung Redeb - Berau (Kalimantan Timur)

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)
KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1

PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
Nomor : 01/PHO/04/PPK-PJLK.1/PL. BAMBANGAN LAMA/ABT/PJ2/XII/2017

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan Belas bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Iriansyah, SE, MT.
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017
Alamat : Jln. Gatot Subroto No.123 Tanjung Redeb
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ICA ARTISHA

Jabatan : Direktris CV. ANDIKAH JAYA
Alamat : Jl. Karang Mulyo Gg. Sudi Mampir RT. 07 Kel. Karang
: Ambon
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pemborongan Pekerjaan No : 04/PPK-PJLK.1/PL.BAMBANGAN
LAMA/PJ2/ABT/XI/2017 Tanggal 20 November 2017
2. Surat Keputusan Pengguna Anggaran No: 600/572/DPUPR-KAB.UM/X/2017 Tanggal 23
Oktober 2017, tentang pengangkatan panitia serah terima pekerjaan (PHO) Kegiatan
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017, Pekerjaan PENINGKATAN JALAN
BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
3. Berita Acara Konfirmasi Rapat Kedua Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) No :
04/PPK-PJLK.1/PL.04/PPK-PJLK.1/PL.BAMBANGAN LAMA/PJ2/ABT/XII/2017
tanggal 18 Desember 2017.

Memutuskan :
1. PIHAK KEDUA menyerahkan Pekerjaan PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN
LAMA RT 01 TUBAAN , kepada PIHAK KESATU, PIHAK KESATU menerima
pekerjaan yang telah dikerjakan sesuai dengan Dokumen Kontrak No :
04/PPK-PJLK.1/PL.BAMBANGAN LAMA/PJ2/ABT/XI/2017 Tanggal 20 November
2017
2. Masa Pemeliharaan selama 180 Hari Kalender terhitung sejak tanggal 19 Desember 2017
sampai dengan tanggal 17 Juni 2018
3. Apabila pada Masa Pemeliharaan terjadi kerusakan / ketidaksesuaian dengan Spesifikasi
Kontrak, maka PIHAK KEDUA wajib dan segera memperbaiki kerusakan tersebut
sehingga dapat diterima sesuai spesifikasi dengan biaya / tanggungan PIHAK KEDUA
sebagaimana disebutkan dalam Dokumen Kontrak.
4. Apabila terjadi kerusakan dan PIHAK KEDUA memperbaiki kerusakan tersebut dimana
masa 180 Hari terlewati maka Masa Pemeliharaan akan diperpanjang sampai pekerjaan
tersebut dapat diterima sesuai dengan Spesifikasi Kontrak.
 5. Apabila Masa Pemeliharaan telah berakhir sesuai dengan point 2, 3, dan 4 maka KEDUA
BELAH PIHAK sepakat untuk mengadakan Serah Terima Kedua Pekerjaan / FHO (Final
Hand Over).

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) ini dibuat dalam rangkap secukupnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
CV. ANDIKAH JAYA Pejabat Pembuat Komitmen

ICA ARTISHA Iriansyah, SE, MT.

Direktris NIP. 19730402 199803 1 011

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
BIDANG PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN

Nanang Bakran,ST.,MT
Nip. 19710215 199503 1 006
 CV. ANDIKAH JAYA
Jl. Karang Mulyo Gg. Sudi Mampir RT. 07 Kel. Karang Ambon
Kalimantan Timur

Tanjung Redeb, 12 Desember 2017

Nomor : 01/SP/CV.AJ/PJLK.1/PL. BAMBANGAN LAMA /PJ2/ABT/XII/2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Serah Terima Pertama (PHO)

Kepada Yth.

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017
Pekerjaan PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
Di

Tanjung Redeb

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017, pada
Pekerjaan PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN , sampai dengan saat
ini Progress Fisik Pekerjaan dilapangan telah mencapai 100 %, maka kami mohon dilaksanakan Serah
Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Demikian surat permohonan ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat Kami,
CV. ANDIKAH JAYA

ICA ARTISHA
Direktris
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan Jend. Gatot Subroto Nomor 123 – TELP. (0554)21065
TANJUNG REDEB – BERAU

Tanjung Redeb, 12 Desember 2017

Nomor : 01/PHO/04/PPK - PJLK.1/PL.BAMBANGAN LAMA/PJ2/ABT/XII/2017

Lampiran : -

Kepada Yth,
Panitia Provisional Hand Over (PHO)
Kegiatan PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017
Pekerjaan PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
Di-
Tanjung Redeb

Perihal : Permohonan Provisional Hand Over (PHO)

Berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab.
Berau perihal Pembentukan Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Kegiatan
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017 dan surat permohonan Kontraktor CV.
ANDIKAH JAYA, Nomor 01/SP/CV.AJ/PJLK.1/PL.BAMBANGAN LAMA /PJ2/ABT/XII/2017
Tanggal 12 Desember 2017 perihal permohonan Provisional Hand Over (PHO) Pekerjaan Lanjutan
PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN .

Dengan ini disampaikan kepada panitia Provisional Hand Over (PHO) untuk memeriksa dan meneliti
hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh kontraktor sesuai dengan prosedur yang ada.

Demikian disampaikan dan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Iriansyah, SE, MT.

NIP. 19730402 199803 1 011
 PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN ( PHO )
KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1
PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
KEC. TABALAR

Tanjung Redeb, 12 Desember 2017

Nomor : 01/Pan-PHO/PJLK.1/PL. BAMBANGAN LAMA /PJ2/ABT/XI/2017

Lampiran : -

Kepada Yth :
Bapak / Saudara : ……………………
Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
1. Kontraktor CV. ANDIKAH JAYA
2. Konsultan CV. ARCHANTARA CONSULTANT

di –
Tanjung Redeb

Perihal : Undangan Rapat Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)

Berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Kab. Berau perihal Pembentukan Panitia Serah
Terima Pertama Pekerjaan (PHO), dan Surat Permohonan Kontraktor CV. ANDIKAH JAYA , Nomor
01/SP/CV.AJ/PJLK.1/PL. BAMBANGAN LAMA /PJ2/ABT/XII/2017 Tanggal 12 Desember 2017
dan Surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017,
Pekerjaan PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN Nomor 04/PPK -
PJLK.1/PL. BAMBANGAN LAMA /PJ2/ABT/XII/2017 Tanggal 12 Desember 2017, Perihal
Permohonan Serah Terima Pekerjaan (PHO) pada Pekerjaan PENINGKATAN JALAN
BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN , bersama ini kami mengharap kehadiran Bapak / Saudara
Panitia PHO / Tim Teknis PHO untuk dapat hadir dalam pembahasan dan evaluasi Serah Terima
Pertama Pekerjaan (PHO) yang dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 13 Desember 2017

Jam : 09.00 WITA
Tempat : Ruang Rapat DPUPR Kabupaten Berau
Jl. Jend. Gatot Subroto No.123 Tanjung Redeb - Berau
Acara : Rapat Pertama Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
Pekerjaan PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN

.Demikian disampaikan atas kehadiran Bapak / Saudara diucapkan terima kasih.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Konstruksi,

Charles L. Andi Lolo, ST., MT.

NIP. 19770626 200701 1 010
 RAPAT PANITIA PELAKSANAAN
SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO)
( RAPAT PERTAMA )

KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1

PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
KEC. TABALAR

I. Tempat : Ruang Rapat DPUPR Kabupaten Berau

Jl. Jend.Gatot Subroto No.123 Tanjung Redeb
II. Tanggal / Waktu : 13 Desember 2017/ 09.00 Wita
III. Peserta Rapat :

A. Owner / DPUPR Kabuapten Berau

a. Charles L. Andi Lolo, ST., MT. (Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan)
b. Iriansyah, SE, MT. (PPK)
c. Achyan syobirin (Pengawas Lapangan DPUPR)

B. Konsultan
1. Resahuddin, ST

C. Kontraktor
1. ICA ARTISHA
2. Riandy Radius. ST

IV. Agenda Rapat

Pembukaan hasil kerja tim panitia pelaksana serah terima pekerjaan dalam pengamatan visual dan
pemeriksaan administrasi Kegiatan selama proses penyelesaian pekerjaan.

V. Pembukaan
Rapat dibuka oleh ketua panitia serah terima pekerjaan dengan menyampaikan selamat datang
kepada seluruh peserta rapat dan membacakan uraian ringkas kegiatan yang akan diserah
terimakan.

Uraian kegiatan yang akan diserahterimakan adalah sebagai berikut :

Kegiatan : PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017

Pekerjaan :PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
No. Kontrak : 04/PPK-PJLK.1/PL.BAMBANGAN LAMA/PJ2/ABT/XI/2017
Tanggal Kontrak : 20 November 2017
Akhir Pelaksanaan : 19 Desember 2017
Nilai Kontrak : Rp. 178.637.000
Sumber Dana : APBD Perubahan
Masa Pelaksanaan Fisik : 30 Hari Kalender
Masa Pemeliharaan : 180 Hari Kalender
Adapun hasil rapat ini disimpulkan sebagai berikut :
Bapak ketua panitia menjelaskan maksud dan tujuan diadakannya pemeriksanaan penyelesaian
pekerjaan ini adalah untuk mengetahui apakah pekerjaan yang telah dilaksanakan olek Kontraktor
sudah dapat diterima dengan baik atau masih ada cacat-cacat atau kekurangan yang perlu diadakan
perbaikan oleh Kontraktor yang bersangkutan.
Untuk itu ketua panitia meminta agar seluruh anggota panitia dapat melaksanakan pemeriksaan
pekerjaan sebaik-baiknya serta berjalan dengan efektif.
Selanjutnya untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas dilakukan pembagian kelompok kerja
seperti daftar terlampir.
Selanjutnya diadakan peninjauan lapangan/lokasi Pekerjaan PENINGKATAN JALAN
BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN yang akan dilaksanakan pada hari Jumat Tanggal 15
Desember 2017 Kepada masing-masing kelompok di intruksikan untuk mengadakan pemeriksaan
secara cermat dan melaporkan hasil pemeriksaan tersebut oleh penanggung jawab kelompok pada
Hari Senin tanggal 18 Desember 2017 pukul 09.00 Wita.
Sesuai dengan Ketentuan dalam Kontrak dijelaskan bahwa masa pemeliharaan untuk Kegiatan
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017, Pekerjaan PENINGKATAN JALAN
BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN adalah 180 Hari Kalender terhitung selesainya
Pelaksanaan Pekerjaan Kontraktor yang telah dilaksanakan Sesuai Perjanjian Pekerjaan (Kontrak)

Rapat ditutup oleh ketua panitia pada jam 10.00 Wita.

Kontraktor, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV. ANDIKAH JAYA Konstruksi,

ICA ARTISHA Charles L. Andi Lolo, ST., MT.

Direktris NIP. 19770626 200701 1 010
 SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK
PEMERIKSAAN SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)

KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1

PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
KEC. TABALAR

1. Kelompok Visual Observasi,Administrasi,dan Kuantitas

a. Charles L. Andi Lolo, ST., MT.

b. Resahuddin, ST
c. Achyan syobirin
d. ICA ARTISHA
e. Riandy Radius. ST
 DAFTAR HADIR RAPAT PERTAMA
PANITIA PELAKSANAAN SERAH TERIMA PERTAMA
(PROVISIONAL HAND OVER)

Kegiatan : PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017

Pekerjaan : PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
Tanggal : 13 Desember 2017
Jam : 09.00 WITA
Tempat : Ruang Rapat Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Berau
Acara : Rapat I dalam rangka Pemeriksaan Pekerjaan PENINGKATAN JALAN
BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
PANITIA
JABATAN
NO. NAMA TANDA TANGAN
PANITIA

1. Charles L. Andi Lolo, ST., MT. Pejabat Penerima 1.…………

Hasil Pekerjaan
Konstruksi

2. Iriansyah, SE, MT. PPK 2. …………

3. Achyan syobirin Pengawas Lapangan 3.………..

DPUPR

KONTRAKTOR
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ICA ARTISHA Direktris 1. ……………

2. Riandy Radius. ST Pelaksana Lapangan 2. …………

KONSULTAN
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Resahuddin, ST Site Engineer 1.………….

 PANITIA PELAKSANAAN
SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO)

KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1

PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
KEC. TABALAR

BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI

No : 02/Pan-PHO/04/PPK - PJLK.1/PL. BAMBANGAN LAMA /PJ2/ABT/XII/2017

Pada hari ini Jumat tanggal Lima Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami Panitia
Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) untuk Kegiatan PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 ,
pada Pekerjaan PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN telah
mengadakan Peninjauan Lokasi, dengan kesimpulan:

CATATAN HASIL PENINJAUAN LOKASI

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

An Panitia PHO Penyedia Jasa Konsultan Supervisi

Ketua CV. ANDIKAH JAYA CV. Archantara Konsultant

Charles L. Andi Lolo, ST., MT ICA ARTISHA Resahuddin, ST

NIP. 19770626 200701 1 010 Direktris Site Engineer
 RAPAT PANITIA PELAKSANAAN
SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO)
( RAPAT KEDUA )

KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017

PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
KEC. TABALAR

I. Tempat : Ruang Rapat DPUPR Kabupaten Berau

Jl. Jend.Gatot Subroto No.123 Tanjung Redeb

II. Tanggal / Waktu : 16 Desember 2017 / 09.00 Wita

III. Acara Rapat

Materi utama adalah pembahasan terhadap hasil-hasil pemeriksaan di lapangan dari masing-
masing kelompok yang selanjutnya diambil kesimpulan untuk proses Serah Terima Pertama
Pekerjaan ( PHO ).

IV. Pembukaan

Rapat dibuka oleh ketua panitia, Bapak Charles L. Andi Lolo, ST., MT. dengan menyampaikan
selamat datang kepada seluruh peserta rapat dan mengharapkan agar setiap kelompok telah dapat
menyelesaikan tugas masing-masing.

V. Kesimpulan Rapat

1. Laporan dari masing-masing kelompok panitia

a. Kelompok Visual Observasi

Ketua kelompok melaporkan bahwa secara keseluruhan pelaksanaan pekerjaan telah

dilaksanakan dan diselesaikan dengan baik oleh Kontraktor.

b. Kelompok Administrasi

Kelompok administrasi melaporkan hal-hal sebagai berikut :

 Foto-foto pelaksanaan telah disusun dengan baik.

 Addendum kontrak telah ditandatangani oleh semua unsur yang terkait.
 Kontraktor telah menyelesaikan segala kewajibannya dalam hal ketenaga kerjaan
c. Kelompok Pemeriksa Kuantitas

Kelompok kuantitas melaporkan hal-hal sebagai berikut :

 Volume pekerjaan telah sesuai dengan kontrak dan persyaratan lainnya.
Data volume pekerjaan telah dituangkan kedalam back up data

2. Dari hasil pemeriksaan yang telah dilaksanakan oleh setiap kelompok kerja, maka panitia
mengambil kesimpulan sebagai berikut :
 a. Dalam pelaksanaan semua pekerjaan dilapangan maupun data administrasi Kegiatan
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1 TA. 2017 pada Pekerjaan PENINGKATAN
JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN tidak ditemukannya kekurangan /
cacat dan memenuhi spesifikasi kontrak.
b. Panitia dapat segera mengeluarkan persetujuan dalam bentuk Berita Acara yang akan
dilampirkan pada Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan dan sekaligus merupakan
tanggal berlakunya masa pemeliharaan sesuai Dokumen Kontrak.
c. Berdasarkan dalam ketentuan pada Surat Perjanjian Pekerjaan ditetapkan Masa
Pemeliharaan Selama 180 Hari Kalender
d. Apabila dalam masa pemeliharaan terjadi kerusakan maka kontraktor bertanggung jawab
untuk memperbaikinya sesuai dengan Dokumen Kontrak.

Rapat ditutup oleh Ketua Panitia pada jam 10.00 Wita

Tanjung Redeb, 16 Desember 2017

Kontraktor, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV. ANDIKAH JAYA Konstruksi

ICA ARTISHA Charles L. Andi Lolo, ST., MT.

Direktris NIP. 19770626 200701 1 010
 PEMERIKSAAN KELOMPOK VISUAL OBSERVASI, ADMINISTRASI DAN KUANTITAS

KEGIATAN
PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1

PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
KEC. TABALAR

Pekerjaan : PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01

TUBAAN
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak : 04/PPK-PJLK.1/PL.BAMBANGAN LAMA/PJ2/ABT/XI/2017
20 November 2017

A. Susunan kelompok panitia pemeriksaan visual observasi, terdiri dari :

a. Charles L. Andi Lolo, ST., MT.

b. Resahuddin, ST
c. Achyan syobirin
d. ICA ARTISHA
e. Riandy Radius. ST

B. Kesimpulan

Dari hasil pemeriksaan lapangan secara visual observasi,Administrasi dan Kuantitas didapatkan
bahwa pekerjaan Kontraktor cukup baik dan tidak dijumpai kerusakan yang berarti pada ruas
pekerjaan yang dilaksanakan.

Tanjung Redeb, 16 Desember 2017

Kelompok panitia pemeriksaan visual observasi :

1. Charles L. Andi Lolo, ST., MT. 1. . . . . . . . . . . . . . .

2. Resahuddin, ST 2. . . . . . . . . . . . . . .
3. Achyan syobirin 3. . . . . . . . . . . . . . .
4. ICA ARTISHA 4. . . . . . . . . . . . . . .
5. Riandy Radius. ST 5. . . . . . . . . . . . . . .
 DAFTAR HADIR RAPAT KEDUA
PANITIA PELAKSANAAN SERAH TERIMA PERTAMA
(PROVISIONAL HAND OVER)

Kegiatan : PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1

Pekerjaan : PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN
Tanggal : 16 Desember 2017
Jam : 09.00 WITA
Tempat : Ruang Rapat Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Berau
Acara : Rapat II dalam rangka Hasil Pemeriksaan Pekerjaan

PANITIA
NO. NAMA JABATAN PANITIA TANDA TANGAN

1. Charles L. Andi Lolo, Pejabat Penerima Hasil 1.…………

ST., MT. Pekerjaan
Konstruksi

2. Iriansyah, SE, MT. PPK 2. …………

3. Achyan syobirin Pengawas Lapangan DPUPR 3.………..

KONTRAKTOR
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ICA ARTISHA Direktris 1.

……………

2. Riandy Radius. ST Pelaksana Lapangan 2. …………

KONSULTAN
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Resahuddin, ST Site Engineer 1.………….

 LAMPIRAN

 Surat Permohonan Serah Terima Pertama (PHO) dari Kontraktor kepada Pejabat
Pembuat Komitmen
 Surat Permohonan PHO dari Pejabat Pembuat Komitmen kepada Panitia PHO
 BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor 01/BAPHP/04/PPK - PJLK.1/PL. BAMBANGAN LAMA /PJ2/ABT/XII/2017

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas
,berdasarkan PERPRES 54 tahun 2010 dan Surat Keputusan Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan
dan Kekayaan Pemerintah Kabupaten Berau Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Charles L. Andi Lolo, ST., MT. (Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan)

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan Pemeriksaan /Pengujian dan menerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/ Jasa sesuai
dengan spesifikasi dan volume pekerjaan yang tercantum dalam SPK/Kontrak dari:

Nama Penyedia : CV. ANDIKAH JAYA

Alamat Perusahaan : Jl. Karang Mulyo Gg. Sudi Mampir RT. 07 Kel. Karang Ambon

Sebagai realisasi kontrak :

Pekerjaan : PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01

TUBAAN

No. Kontrak : 04/PPK-PJLK.1/PL.BAMBANGAN LAMA/PJ2/ABT/XI/2017

Tanggal Kontrak 20 November 2017

Nama Pekerjaan Keterangan

PENINGKATAN
JALAN
BAMBANGAN
LAMA RT 01
TUBAAN

Hasil pemeriksaan/pengujian dinyatakan:

a) Baik
b) Kurang/Tidak Baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa pada Penyimapanan Barang dan/atau
Pengurus Barang.

Demikian BERITA ACARA ini kami buat dalam rangkap Secukupnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Jasa PANITIA PENERIMA HASIL

CV. ANDIKAH JAYA PEKERJAAN

ICA ARTISHA Charles L. Andi Lolo, ST., MT.

Direktris NIP. 19770626 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1
TAHUN ANGGARAN 2017
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau

KEGIATAN

PENINGKATAN JALAN LUAR KOTA 1

TAHUN ANGGARAN 2017

PEKERJAAN

PENINGKATAN JALAN BAMBANGAN LAMA RT 01 TUBAAN

PHO
Nomor : 01/PHO/PPK-PJLK.1/PL.BAMBANGAN
LAMA/PJ2/ABT/XII/2017
15 Desember 2017

NOMOR KONTRAK : 04/PPK-PJLK.1/PL.BAMBANGAN LAMA/PJ2/ABT/XI/2017

TANGGAL KONTRAK : 20 November 2017
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN : 30 Hari Kalender
DIMULAI : 20 November 2017
SELESAI : 19 Desember 2017
BIAYA KONTRAK : Rp. 178.637.000
SUMBER DANA : APBD Perubahan
KONSULTAN PENGAWAS : CV. ARCHANTARA CONSULTANT
LOKASI : KEC. TABALAR

PELAKSANA

PENYEDIA JASA : CV. ANDIKAH JAYA

ALAMAT : Jl. Karang Mulyo Gg. Sudi Mampir RT. 07 Kel. Karang Ambon
AKTE NOTARIS : SUSILAWATI, SH
NOMOR : 18 (DELAPAN BELAS)
TANGGAL : 24 SEPTEMBER 2013
BANKERS : BANKALTIM CABANG TANJUNG REDEB