CV.

UTAMA KARYA
General Contractors & Supliers
Nomor : 01/PHO/CV.UK/XI/2017 Marisa, 04November 2017
Lampiran : 1 (exemplar)
Perihal : Permohonan PPHP Kepada Yth
Kuasa pengguna Anggaran
Penimbunan dan Pemetangan Lahan
Perumahan Komunal Kecamatan Marisa
Di-
Marisa

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Penimbunan dan Pemetangan Lahah

Perumahan Komunal Kecamatan Marisa , dan berdasarkan Surat Perjanjian kerja (SPK) Nomor :
06.4/SPK/DPKP/IX/2017 Tanggal 18Oktober 2017 yang di kerjakan oleh CV. UTAMA KARYA saat ini
telah Selesai Melakukan Pekerjaan, untuk hal tersebut maka dengan ini kami memohon kiranya dapat
diadakan Pemeriksaan Pertama Lapangan dan Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan.

Demikian surat permohonan ini di buat atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan
terima kasih.

HORMAT KAMI
CV. UTAMA KARYA

HAMID ADJIL
Direktur
Tembusan Yth,
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
Jln. Jend. Sudirman Kompleks Blok Plan Perkantoran - Marisa Fax (0443)

Nomor :01/PPK/DPKP-PHWT/XI/2017 Marisa,06November 2017

Lampiran : 1 (exp)

Kepada Yth :
Ketua Panitia PenerimaHasilPekerjaan (PPHP)
Penimbunan dan Pemetangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa

Perihal : Pemeriksaan Pekerjaan Serah Terima Pertama

Menunjuk surat Penyedia Jasa CV. UTAMA KARYA No. 01/PHO/CV.UT/X1/2017 tanggal 06November
2017 perihal Permohonan PPHP, dimana dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut diatas telah selesai 100 %
sesuai dengan waktu yang ditentukan, untuk itu kami sampaikan kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP) bahwaPekerjaan Penimbunan dan Pemetangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa
untuk dapat segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil Pekerjaan yang diperlukan dalam
rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan. Demikian atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan
terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

SYARIF SUTRISNO IDRUS

Nip. 19750725 200501 1 011

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Direktur CV. UTAMA KARYA

2. Pertinggal
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
Penimbunan dan Pemetangan Lahan Perumahan Komunal
Kecamatan Marisa
TAHUN ANGGARAN 2017

Nomor : 01/PAN-PPHP/Und/XI/2017
Lampiran :-

Kepada Yth :
Para Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa

Perihal : Undangan Rapat

Bersama ini kami mengharap kedatangan saudara-saudara pada Rapat Pertemuan yang akan
diselenggarakan pada :

Hari / Tanggal : Senin,06November 2017

Jam : 10.00 WITA.
Tempat : DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
Acara : Rapat Pertemuan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terima kasih.

Marisa,06 November 2017

A.n. PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
(PPHP)

FADLY SANAD,ST,MH
NIP. 19760926 200312 1 005
DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : Rabu, 06Novemer 2017

Waktu : 10.00 WITA
Tempat : DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KABUPATEN POHUWATO
Acara : Rapat Pertama Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan
Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa

No NAMA PANITIA JABATAN TANDA TANGAN

1 FADLY SANAD,ST,MT Ketua 1

2 MOH.IQBAL RASJIDI, ST Sekretaris 2

3 SARLINA LABACO,SH Anggota 3

4 AZIS A. LIHAWA,ST Anggota 4

5 ABDUL GAFUR RASAM Anggota 5

 NOTULEN RAPAT

Menetapkan tata cara pelaksanaan Pemeriksaan

a. Adminstrasi : Dinas Perumahan dan kawasan Permukiman Kab Pohuwato

b. Teknis : 1. Quality Pekerjaan menjadi tanggung jawab oleh Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK)
2. Quantity di lakukan di lokasi Pekerjaan

PELAKSANA TUGAS

1. Adminstrasi teknis Oleh : PejabatPembuatKomitmen ( PPK )

2. Quality oleh : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ( PPK )
3. Quantity Oleh : Pantia PPHP melalui tinjauan langsung ke lokasi
pekerjaan

Catatan

1. Quantity berupa pengukuran langsung di lokasi pekerjaan dengan di bantu oleh Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK)/Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), Pelaksana Proyek
beserta pengawas Lapangan dan konsultan pengawas.
2. Untuk quantity pekerjaan di sesuaikan di lapangan berdasarkan item pekerjaan yang ada di
kontrak pelaksanaan maupun adendumnya
3. Administrasi Proyek dilakukan pengecekan secara langsung di kantor proyek.
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa
TAHUN ANGGARAN 2017

Nomor : 01/PAN-PPHP/BAHP/XI/2017 Marisa, 06Novemer 2017

Lampiran :-

Kepada Yth :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa

Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Kunjungan Lapangan Pertama

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Kabupaten Pohuwato, Nomor :
800/DPKP-PHWT/SK/VII/2017 Tentang Pembentukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Tahun 2018.
dimana Pelaksanaan Serah Terima Pertama, serta berdasarkan Hasil Kunjungan Lapangan Pertama
Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa , dengan kesimpulan
bahwa Pekerjaan secara kuantitas volume telah sesuai dengan volume dalam kontrak karena tidak ada
perubahan/adendumnya dan selanjutnya di sampaikan kepada penyedia untuk dilakukan pemeliharaan selama
180 (Seratus Delapan Hari) Hari Kelender, dan berdasarkan waktu kontrak pelaksanaan pekerjaan tidak
melampaui batas waktu yang ditentukan dalam Kontrak.
Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan ini kami sampaikan
untuk dapat dipakai dasar untuk Serah Terima Pekerjaan.

A.n. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

(PPHP)

FADLY SANAD,ST,MH
NIP. 19760926 200312 1 005

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

2. Kontraktor CV. UTAMA KARYA
3. Pertinggal
 DAFTAR PERBAIKAN PEKERJAAN
Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa
TAHUN ANGGARAN 2018
KONDISI SARAN PERBAIKAN
No JENIS PEKERJAAN LOKASI KET
PEKERJAAN PEKERJAAN

PANITIA PEMERIKSA PERTAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN

No NAMA PANITIA JABATAN TANDA TANGAN

1 FADLY SANAD,ST,MT Ketua 1

2 MOH.IQBAL RASJIDI, ST Sekretaris 2

3 SARLINA LABACO,SH Anggota 3

4 AZIS A. LIHAWA,ST Anggota 4

5 ABDUL GAFUR RASAM Anggota 5

7 SYARIF SUTRISNO IDRUS,ST PPK 7

8 Konsultan Pengawas 8

DirekturCVUTAMA
9 9
KARYA
 PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa
TAHUN ANGGARAN 2018
NOMOR SPK :06.4/SPK/DPKP/X/2017

Pada hari ini SeninTanggal 06 NovemberTahun Dua Ribu Tujuh Belas, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP) bersama-sama dengan PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ( PPK), Penyedia Jasa CV. UTAMA
KARYA, dan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Perumahan Dan Permukiman serta pengawas
Konsultan CV. ARCHICHIPIL, seperti terdaftar dalam Daftar Hadir (terlampir) mengadakan Rapat Kunjungan
Lapangan Pertama yang diselenggarakan pada tanggal Enam BulanNovember tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KABUPATEN POHUWATO, dan Setelah diadakan
pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut diatas, maka telah sepakat untuk menggambil Keputusan
sebagai berikut :

PASAL I

Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan ini berupa pemeriksaan dengan melakukan pengukuran kemudian
dilakukan perhitungan volume yang terealisasi di lokasi pekerjaan berdasarkan kontrak volume yang sudah
termuat dalam kontrak pelaksanaan ataupun mutual Cek awal.

PASAL II

Rencana Kerja Pemeriksaan Serah terima Pertama Pekerjaan ini ditetapkan pada hari Senin, tanggal
EnamBulan November tahun Dua Ribu Tujuh Belas

PASAL III

Setelah melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas yang ada kemudian di simpulkan sebagai
berikut :
1. Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisasebagaimana kunjungan
Panitia Penerima Hasil Pekrjaan (PPHP) ke lokasi pekerjaan secara kuantitas sudah sesuai dengan volume
kontrak sebagaimana terdapat terlampir, tetapi walaupun demikian perlu dilakukan pemeliharaan selama
masa pemeliharaan berlangsung yaitu 180 (Seratus Delapan Puluh) HK, Mulai tanggal 07 November 2017
sampaidengan 05Mei 2017
2. Pemeriksaan Administrasi Kantor, berdasarkan ketentuan-ketentuan Kontrak, dapat disimpulkan
keseluruhannya memenuhi persyaratan Kontrak yang dituangkan dalam Daftar
Hasil Pemeriksaan Administrasi (terlampir).
 PASAL IV

Sesuai dengan hasil Pemeriksaan di atas, Panitia memutuskan, periode perbaikan/Grace periode selama 180
(Seratus Delapan Puluh Hari) hari Kalender.
Selama periode tersebut, Penyedia Jasa harus menyelesaikan Pekerjaan rusak/kurang, sesuai dengan Daftar
Kekurangan (terlampir) dari berita acara Pemeriksaan Lapangan Hasil Pekerjaan ini.

PASAL V

Risalah Rapat, Daftar Hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut diatas merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan Berita Acara ini.

PASAL VI

Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut diatas dan dalam rangkap 5 (Lima), untuk
dapat dipergunakan pada Serah Terima Pekerjaan

Mengetahui dan Menyetujui

Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

PANITIA TANDA TANGAN

1. FADLY SANAD,ST,MT Ketua …………………………..

2. MOH.IQBAL RASJIDI, ST Sekretaris .................... ……………

3 SARLINA LABACO,SH Anggota ……. ……………………

4 AZIS A. LIHAWA,ST Anggota ………………………….

5. ABDUL GAFUR RASAM Anggota ………………………….

KONTRAKTOR

1. Direktur …………………………….

2. Pimpinan Teknik …………………………….

3. PengawasLapangan …………………………….

KONSULTAN
1. Inspector …………………………….
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa

TAHUN ANGGARAN 2018

No URAIAN KETERANGAN

1. Laporan Harian

2. Laporan Mingguan

3. Laporan Bulanan

4. Data Pendukung/Back Up Data

5. Berita Acara Kemajuan Fisik

6. Dokumen Kontrak

7. Kontrak CCO/ Addendum/MC ) % (bila ada)

8. Gambar Rencana/Shop Drawing

9. Gambar Terlaksana (As Built Drawing)

10. Laporan Hasil Laboratorium (bila ada dlm Kontrak)

11. Foto Dokumentasi

PANITIA PEMERIKSA PERTAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN

No NAMA PANITIA JABATAN TANDA TANGAN

1 FADLY SANAD,ST,MT Ketua 1

2 MOH.IQBAL RASJIDI, ST Sekretaris 2

3 SARLINA LABACO,SH Anggota 3

4 AZIS A. LIHAWA,ST Anggota 4

5 ABDUL GAFUR RASAM Anggota 5

6 SYARIF SUTRISNO IDRUS,ST PPK 6

DirekturCV.
7 Idham Munady Barlim 7
UTAMA KARYA
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
SERAH TERIMA PERTAMA
Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa
TAHUN ANGGARAN 2018
NOMOR SPK :06.4/SPK/DPKP/X/2017

Nomor : /BAHP/PPK-DPKP/PHWT/XI/2017

Pada hari ini Senin tanggal Enam BulanNovembertahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. N a m a :SYARIF SUTRISNO IDRUS,ST
Alamat : Dinas perumahan Dan Permukiman Kab. Pohuwato
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ( PPK)

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : HAMID ADJIL
Alamat : Desa Palolo Kecamatan Selatan : DirekturCV. UTAMA KARYA
Berdasarkan Akte Pendirian Notaris BOKO BAHMID, SH,. No.12 Tanggal 17 Februari 2003, Terakhir Notaris
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor 06.4/SPK/DPKP/X/2017tanggal 18Oktobre 2017 antara Pihak Pertama dengan Pihak
Kedua tentang Kontrak Pemborongan Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal
Kecamatan Marisa
2. Surat Ketua PanitiaPenerima Hasil Pekejaan (PPHP) tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan
Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan Nomor 01/PAN-PPHP/BAHP/XI/2017, tanggal 06November
2017.
3. Syarat-Syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan. Menyatakan bahwa
Pekerjaan Penimbunan Dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Marisa telah selesai 100% pada
tanggal 04 November 2017.
4. Pihak kedua untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan Penimbunan Dan Pematangan
Lahan Perumahan Komunal Marisa Kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama Menerima penyerahan
tersebut.
5. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak.
Masa Pemeliharaan ditetapkan 180. (Seratus Delapan Puluh) hari Kalender.
6. Selama Masa Pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara Hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap
seperti pada saat Serah Terima Pertama Pekerjaan.
7. Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan setelah masa pemeliharaan 180 (Seratus Delapan
Puluh) Hari kalender. Sampai denganTanggal 05 Mei 2018
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima ) untuk dapat di
gunakan.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HAMID ADJIL SYARIF SUTRISNO

Direktur IDRUS,ST
Nip. 19780902 2004042 009
 CV. UTAMA KARYA
General Contractors & Supliers

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMID ADJIL

Alamat : Desa Marisa Selatan Kecamatan Marisa

Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa semua data adminstrasi proyek yang saya berikan telah sesuai dengan
kontrak pelaksana fisik yang saya kerjakan di lapangan, dan apabila di kemudian hari pada saat
pemeriksaan oleh Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) ataupun lembaga pemeriksa lainnya di dapatkan
adanya kekurangan volume Pekerjaan Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal
Kecamatan Marisa berakibat kerugian Negara maka saya selaku Direktur CV. UTAMA KARYA Akan
bertangung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dalam paksaan oleh pihak
siapapun.

Marisa, 06November 2017

CV. . UTAMA KARYA

materai 6000

HAMID ADJIL
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA
Nomor : 01/PAN-PPHP/BAHP/XI/2017

Pekerjaan :
Penimbunan dan Pematangan Lahan Perumahan Komunal Kecamatan Marisa

LOKASI :
KEC.MARISA

PELAKSANA :

CV. UTAMA KARYA

TAHUN ANGGARAN
2018