Tarakan, ……..

2018

Nomor : 15/PPHO/CV.SEC/III/2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan PHO

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kota Tarakan

di -
Tarakan

Sehubungan dengan pelaksanaan Paket Kegiatan Perencanaan Rahabilatas dan Pemeliharaan

Bangunan Keciptakaryaan yang dipercayakan pelaksanaannya kepada kami CV. SOLFIN
ENGINEERING CONSULTANT sesuai SPK :

Nomor Kontrak : 02/PPK/PRC-PMK/2018

Tanggal Kontrak : 14 Februari 2018
Nilai Kontrak : Rp. 48.840.000.-

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dapat kami sampaikan kepada Bapak bahwa pelaksanaan
pekerjaan tersebut telah sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK), maka dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) paket tersebut.

Demikian kami sampaikan kepada Bapak, atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

CV. SOLFIN ENGINEERING

CONSULTANT

WAHYU ALFIADI, ST
Direktur Cabang
 Tarakan, ……………. 2018

Nomor : .............................................../2018
Lampiran : -

Kepada Yth,
Sdr. Ketua Serah Terima Pekerjaan (PHO/FHO)
Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kota Tarakan
di -
Tarakan

Perihal : Mohon Penelitian / Pelaksanaan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)

Sehubungan dengan surat CV. SOLFIN ENGINEERING CONSULTANT pelaksana paket

Perencanaan Rahabilatas dan Pemeliharaan Bangunan Keciptakaryaan Nomor :
15/PPHO/CV.SEC/III/2018 , tanggal ........... 2018 perihal Permohonan PHO, dengan nomor
SPK : 02/PPK/PRC-PMK/2018 tanggal 14 Februari 2018 maka dengan ini diminta kepada
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk melaksanakan:

1. Pemeriksaan pekerjaan paket Perencanaan Rahabilatas dan Pemeliharaan Bangunan

Keciptakaryaan yang menyangkut kelengkapan administrasi dan pemeriksaan hasil
pekerjaan.

2. Membuat laporan/Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan atas pekerjaan tersebut dalam
rangka proses Serah Terima Pertama Pekerjaan Jasa Konsultansi (PHO).

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Iwan Darmawan, S.ST

NIP. 19730808 200212 1 008

Tembusan :
1. CV. SOLFIN ENGINEERING CONSULTANT
2. Arsip
 PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO/FHO)
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG KOTA TARAKAN
TAHUN ANGGARAN 2018

Tarakan,………………… 2018

Nomor : .............................................../2018
Lampiran :-
Perihal : Undangan

Kepada Yth.
CV. SOLFIN ENGINEERING CONSULTANT
di _
Tarakan

Berkenaan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Kota Tarakan Nomor : ......................................./2018, tanggal ................... 2018 tentang
Pelaksanaan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) paket Perencanaan Rahabilatas dan
Pemeliharaan Bangunan Keciptakaryaan dengan SPK Nomor : 02/PPK/PRC-PMK/2018, tanggal
14 Februari 2018 maka dengan ini saudara diundang untuk mengikuti rapat yang akan diadakan
pada :
Hari / Tanggal : …….., …………….. 2018
Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kota Tarakan
Jl. Mulawarman RT. 46 Tarakan
Acara : Rapat dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Paket
Perencanaan Rahabilatas dan Pemeliharaan Bangunan Keciptakaryaan
Catatan : Menyiapkan semua dokumen hasil Perencanaan.

Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Serah Terima Pekerjaan

Ketua Panitia

RAHMAT HIDAYAT, ST
Nip. 19720402 200701 1 024
 PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO/FHO)
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG KOTA TARAKAN
TAHUN ANGGARAN 2018

BERITA ACARA RAPAT PENDAHULUAN

PEKERJAAN KONSULTAN PERENCANAA REHABILITAS DAN PEMELIHARAAN
BANGUNAN KECIPTAKARYAAN TAHUN ANGGARAN 2018
Nomor : ………………………………../2018

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas
(29-12-2018), sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor : 02/PPK/PRC-PMK/2018 Tanggal 14
Februari 2018 dan Kontrak CCO/ADD Nomor : KU.03.01/PRA.ADD-01/PAMS-
KALTARA/99.B.10 Tanggal 02 Desember 2018 dan Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum
dan Tata Ruang Kota Tarakan Nomor : 04a/KPTS/PAMS.KALTARA/2018 tanggal 20 Mei 2018
tentang Pembentukan dan Pembebanan Honorarium Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa
Konsultansi (APBN-P2) pada Satuan Kerja Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Provinsi
Kalimantan Utara, kami Panitia Serah Terima Pekerjaan telah mengadakan Rapat Pendahuluan di :

Tempat : Rauang Rapat Kantor Satuan Kerja Pengembangan Pengelolaan Air Minum
dan Sanitasi Kalimantan Utara
Jam : 09.00 Wita
Hadir : 1. Unsur Panitia
2. Satker Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Kalimantan Utara
3. Konsultan Supervisi

I. PENJELASAN UMUM
 Nama Pekerjaan : KONSULTAN SUPERVISI WILAYAH I
Lokasi : Kabupaten Malinau
Konsultan Pengawas Pelaksana : CV. SOLFIN ENGINEERING CONSULTANT
Alamat : Jl. Kamboja No. 70 RT 1 - Tanjung Selor Kab. Bulungan
Nomor Kontrak : 02/PPK/PRC-PMK/2018
Tanggal Kontrak : 14 Februari 2018
Adendum kontrak : KU.03.01/PRA.ADD-01/PAMS-KALTARA/99.B.10
Tanggal : 02 Desember 2018

DASAR PENELITIAN
1. Keppres RI No. 22 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara
2. Keputusan Presiden R.I. Nomor 54 Tahun 2010 serta perubahannya tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah.
3. Dokumen Kontrak Pekerjaan Konsultan Supervisi Wilayah I Nomor 02/PPK/PRC-
PMK/2018 Tanggal 14 Februari 2018 dan Nomor Addendum : KU.03.01/PRA.ADD-
01/PAMS-KALTARA/99.B.10 Tanggal 02 Desember 2018
4. DIPA Satuan Kerja Pengembangan Pengelolaan Air Minum dan Sanitasi Kalimantan Utara
Nomor : KU.03.01/PASCA.SPK/APBN-P/AM-KALTARA/047.1 Tanggal 11 Juni 2018
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2018
5. Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kota Tarakan Selaku Nomor :
04a/KPTS/PAMS.KALTARA/2018 tanggal 20 Mei 2018 tentang Pembentukan dan
Pembebanan Honorarium Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Konstruksi (APBN-P2P)
pada Satuan Kerja Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Provinsi Kalimantan Utara
6. Surat CV. SOLFIN ENGINEERING CONSULTANT Nomor : PHO/CV-ATK/605/XII-
2018 tanggal 14 Maret 2018, Perihal Mohon Penilaian/Pemeriksaan Hasil Pekerjaan untuk
Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
7. Surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kota Tarakan Nomor :
10.1.21/PAMS-KALTARA/APBN-P2P/XII/2018 Tanggal 14 Maret 2018 Perihal Mohon
Penilaian/Pemeriksaan hasil Pekerjaan Untuk Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).
 PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO/FHO)
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN AIR MINUM
DAN SANITASI KALIMANTAN UTARA
TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari / Tanggal : Selasa 29 Desember 2018

Tempat : Ruang Rapat Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kota
Tarakan
Acara : Rapat dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
paket Perencanaan Rahabilatas dan Pemeliharaan Bangunan
Keciptakaryaan

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. RAHMAT HIDAYAT, ST Ketua 1. ……………………

2. BAMBANG HERU Sekretaris 2. ……………………

PURWANTO, SE

3. M. FADILLAH, ST. MT 3. ……………………

Anggota

4 HERYAN NOOR, ST 4. …………………….

Anggota
5 SISWANDY, S.Kom 5. …………………….
Anggota
6 WAHYU ALFIADI, ST 6. …………………….
CV. SOLFIN
ENGINEERING
CONSULTANT

Panitia Serah Terima Pekerjaan

Ketua,

RAHMAT HIDAYAT, ST
 PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO/FHO)
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN AIR MINUM
DAN SANITASI KALIMANTAN UTARA
TAHUN ANGGARAN 2018

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELOMPOK ADMINISTRASI

PEKERJAAN KONSULTAN SUPERVISI WILAYAH I TAHUN ANGGARAN 2018
Nomor : 10.d.21/PAN-PHO/PAMS/XII/2018

Pada Hari Ini Selasa Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima
Belas (29-12-2018), Kami Panitia Serah Terima Pekerjaan Kelompok Administrasi Pada
Pekerjaan Konsultan Supervisi Wilayah I, Tahun Anggaran 2018, telah mengadakan
Pemeriksaan Administrasi dengan hasil sesuai Daftar Terlampir.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarakan, tanggal tersebut diatas.

Panitia Serah Terima Pekerjaan (PHO/FHO).

Kelompok Pemeriksa Administrasi.

1 Wasito Ketua 1…………………..

2 Bambang Heru Purwanto, SE Sekretaris 2. …………………..

3 M. Fadillah, ST. MT Anggota 3…………………..

4 Heryan Noor, ST Anggota 4………………….

5 Siswandy, S.Kom Anggota 5………………….

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Administrasi

NO. URAIAN KETERANGAN

I. DOKUMEN KONTRAK Ada / Lengkap

1.1. Intruksi Kepada Peserta Lelang Ada / Lengkap
1.2. Syarat-syarat Umum Kontrak Ada / Lengkap
1.3. Laporan Hasil Evaluasi Panitia Ada / Lengkap
1.4. Kontrak Ada / Lengkap
1.5. Surat Perintah Mulai Kerja

II. PROSES VERBAL

2.1. Risalah Rapat Pre Contruction Meeting Ada / Lengkap
2.2. Contract Change Order/Addendum Ada / Lengkap

III. LAPORAN-LAPORAN
3.1. Lap. Quality Assurance Ada / Lengkap
3.2. Lap. Harian Ada / Lengkap
3.3. Lap. Mingguan Ada / Lengkap
3.4. Lap. Bulanan Ada / Lengkap
3.5. Lap. Akhir Perencanaan Ada / Lengkap
3.6. Softcopy Dokumen Lap. Perencanaan Ada / Lengkap
3.7. Gambar Asbuiltdrawing Ada / Lengkap

Konsultan Pengawas, Panitia Serah Terima Pekerjaan

CV. SOLFIN ENGINEERING Ketua Kelompok
CONSULTANT

Wasito
WAHYU ALFIADI, ST
Direktur Cabang
 PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO/FHO)
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN AIR MINUM
DAN SANITASI KALIMANTAN UTARA
TAHUN ANGGARAN 2018

Tarakan, 29 Desember 2018

Nomor : 10.g.21/ PAN-PHO/PAMS-KALTARA/XII/2018

Lampiran : -

Kepada Yth,
Kepala Satuan Kerja
Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Kalimantan Utara
Di -
Tarakan

Perihal : Penyampaian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan

Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kota Tarakan
Tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan (PHO/FHO) Nomor :
04a/KPTS/PAMS.KALTARA/2018 tanggal 20 Mei 2018 tentang Pembentukan dan Pembebanan
Honorarium Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Konstruksi (APBN-P2) pada Satuan Kerja
Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Provinsi Kalimantan Utara, Berita Acara Pemeriksaan
Administrasi Nomor : 10.d.21/PAN-PHO/PAMS/XII/2018, tanggal 29 Desember 2018 bahwa
pekerjaan akan selesai 100 % pada tanggal 31 Desember 2018 dan waktu pelaksanaan pekerjaan
tidak melampaui batas waktu yang telah ditentukan dalam kontrak 31 Desember 2018.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Serah Terima Pekerjaan

Ketua,

Wasito

Tembusan disampaikan kepada Yth,

1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Utara ,
2. Arsip
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)
NOMOR : 10.B.21/ BA-PHO/PAMS-KALTARA/APBN-P2/XII/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas (30-12-
2018), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. Togap Hutagalung, Dipl.SE,M.Eng.

Jabatan : Kepala Satuan Kerja Air Minum dan Sanitasi Kalimantan Utara;
Alamat : Jalan P. Diponegoro RT. 01 No. 2, Kelurahan Pamusian Kota Tarakan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : WAHYU ALFIADI, ST.

Jabatan : Direktur Cabang CV. SOLFIN ENGINEERING CONSULTANT
Alamat : Jl. Kamboja No. 70 RT 1 - Tanjung Selor Kab. Bulungan Selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.-

Berdasarkan :

1. Keppres RI No. 22 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara.
2. Keputusan Presiden R.I. Nomor 54 Tahun 2010 beserta perubahannya tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
3. Dokumen Kontrak Pekerjaan Konsultan Supervisi Wilayah I Nomor Kontrak :
02/PPK/PRC-PMK/2018 Tanggal 14 Februari 2018 dan Nomor Kontrak CCO/ADD :
KU.03.01/PRA.ADD-01/PAMS-KALTARA/99.B.10 Tanggal 02 Desember 2018.
4. DIPA Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kota Tarakan DIPA-
KU.03.01/PASCA.SPK/APBN-P/AM-KALTARA/047.1 Tanggal 11 Juni 2018 Dana
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2018.
5. Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kota Tarakan Nomor :
04a/KPTS/PAMS.KALTARA/2018 tanggal 20 Mei 2018 tentang Pembentukan dan
Pembebanan Honorarium Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi (APBN-P2P)
pada Satuan Kerja Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Provinsi Kalimantan Utara.
6. Surat CV. SOLFIN ENGINEERING CONSULTANT Nomor : PHO/CV-ATK/605/XII-
2018 tanggal 09 Desember 2018 Perihal Mohon Penilaian/Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
untuk Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

7. Surat Panitia Serah Terima Pekerjaan PHO/FHO Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Kota Tarakan Nomor : 10.g.21/ PAN-PHO/PAMS-KALTARA/XII/2018 Tanggal 29
Desember 2018 Perihal Penyampaian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam
Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).
Menyatakan Bahwa :
1. PIHAK KEDUA untuk pertama kali menyerahkan Pekerjaan KONSULTAN SUPERVISI
WILAYAH I Tahun Anggaran 2018 kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU
menerima penyerahan pekerjaan tersebut.
2. Waktu pelaksanaan Pekerjaan Pada Pekerjaan Konsultan Supervisi Wilayah I Tahun
Anggaran 2018 tidak melampui waktu yang telah ditetapkan dalam Surat Perjanjian Pekerjaan
(Kontrak).

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Tarakan
Pada Tanggal : 30 Desember 2018

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala Satuan Kerja Pengembangan Konsultan Pengawas,
Air Minum dan Sanitas Kalimantan Utara CV. SOLFIN ENGINEERING
CONSULTANT

Iwan Darmawan, S.ST

NIP. 196108241990021002 WAHYU ALFIADI, ST
Direktur Cabang
 DOKUMEN SERAH TERIMA
PEKERJAAN PERTAMA
( PHO )

DOKUMEN SERAH TERIMA PEKERJAAN

( PHO / FHO )

Nomor Kontrak : KU.03.01/KSL.SPK/AM-KALTARA/164

Tanggal : 17 Nopember 2015
Nilai Kontrak : Rp. 48.840.000,-
Nomor ADD-1 : KU.03.01/PRA.ADD-01/PAMS-KALTARA/99.10
Tanggal : 02 Desember 2015
Nilai ADD-1 : Rp. 378.013.000,-
Sumber Dana : APBN-P2
Konsultan Supervisi : CV. AMANAH TEKNIK KONSULTAN

PEKERJAAN

KONSULTAN SUPERVISI WILAYAH I

SATUAN KERJA
PENGEMBANGAN AIR MINUM DAN SANITASI
KALIMANTAN UTARA

TAHUN ANGGARAN
2018