BERITA ACARA PENYERAHAN PERTAMA PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI

(PROFESIONAL HAND OVER/PHO)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Fasilitasi Percontohan Ruang Terbuka Publik - Revolusi Mental Kota Medan

Nomor : BA-PHO/Pel.PBL-PROVSU/01/2017

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua puluh delapan bulan Juli tahun Dua ribu enam belas (28-07-
2017), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : BUDI ALFIYANTO, ST

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelaksanaan Penataan
Bangunan dan lingkungan Provinsi Sumatera Utara.
Alamat : Jl. Williem Iskandar No. 9 Medan
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Nama : T. FERIAL MULIE

Jabatan : Wakil Direktur CV. Cipta Karya Nusantara
Alamat : Jl. Kesehatan Gg. Sakti No. 19 Medan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan
Jasa Kontruksi (Profesional Hand Over/PHO) Nomor : 01/Pan.PPHP/BA.PHO/PBL-
PROVSU/MDN/2017 tanggal 01 September 2017 berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak)
Nomor : KU.08.08/RTP-MDN/01/Pel.PBL-SU/2017 tanggal 31 Maret 2017, menyatakan bahwa
kedua belah pihak telah melaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan Jasa Konsturksi (PHO)
untuk pekerjaan :

Fasilitasi Percontohan Ruang Terbuka Publik - Revolusi Mental Kota Medan

Sebagai berikut :

PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas menyerahkan pekerjaan

untuk yang pertama kali kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima
penyerahan pekerjaan dari PIHAK KEDUA hasil pelaksanaan pekerjaan Fasilitasi Percontohan
Ruang Terbuka Publik - Revolusi Mental Kota Medan, sesuai Berita Acara Pemeriksaan
sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

PIJHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
Pejabat Pembuat Komitmen CV. CIPTA KARYA NUSANTARA,
Kegiatan Pelaksanaan Penataan Bangunan
dan Lingkungan Provinsi Sumatera Utara,

BUDI ALFIYANTO, ST T. FERIAL MULIE

NIP. 19770318 200812 1 003 Wakil Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI
DALAM RANGKA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
(PROFESIONAL HAND OVER/PHO)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 01/Pen.PPHP/BA-PHO/PBL-PROVSU/MDN/2017

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua puluh enam bulan Juli tahun Dua ribu tujuh belas
(01-09-2017), yang bertanda tangan dibawah ini :

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Konstruksi dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan
(PHO) pada Kegiatan Pelaksanaan Penataan Bangunan dan Lingkungan Provinsi Sumatera Utara
yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala Satuan Kerja Penataan Bangunan dan Lingkungan
Provinsi Sumatera Utara Nomor : 40/KPTS/PBL-PROVSU/2017 tanggal 05 Juli 2017 dengan
pemeriksaan secara visual dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) pada :

1. Nama Pekerjaan : Fasilitasi Percontohan Ruang Terbuka Publik - Revolusi Mental

Kota Medan

2. Nomor dan Tanggal : KU.08.08/RTP-MDN/01/Pel.PBL-SU/2017

Kontrak 31 Maret 2017

3. Nomor dan Tanggal : KU.08.08/RTP-MDN/01/Pel.PBL-SU/ADD/2017

ADD I Tanggal 10 Juli 2017

4. Jangka Waktu : 120 (Seratus Dua puluh) Hari Kalender

Pelaksaaan

5. Masa Pemeliharaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender

6. Penyedia Jasa : CV. CIPTA KARYA NUSANTARA

Dengan hasil sebagai berikut :

 1. Dimensi : Baik sesuai dengan Kontrak
2. Kelengkapan Administrasi : Baik
3. Penampilan : Baik
4. Kontraktor akan melaksanakan perbaikan terhadap kerusakan yang mungkin timbul selama
masa pemeliharaan untuk diselesaikan dalam masa pemeliharaan bagian pekerjaan tersebut,
yang dihitung sejak tanggal Berita Acara Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO).

Dengan demikian kontraktor telah menyelesaikan seluruh substansi bagian pekerjaan sejak
tanggal Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan seperlunya.
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Konstruksi Dalam Rangka
Serah Terima Pekerjaan Jasa Konstruksi (PHO)
Kegiatan Pelaksanaan Penataan Bangunan dan Lingkungan
Provinsi Sumatera Utara TA. 2017

1. Herry, SE Ketua/Merangkap Anggota

2. Pramuda Mulia Surbakti, SH Sekretaris/Merangkap Anggota

3. Muhammad Safii Hasibuan Anggota

Direksi/Pengawas Pekerjaan :

1. Restiono Nurhadi Direksi Pekerjaan ..............................

2. Muhammad Wanda Syahputra Pengawas Pekerjaan ..............................

3. Muhammad Sholeh Pengawas Pekerjaan ..............................

Penyedia Jasa :

Wakil Direktur
 1. CV. CIPTA KARYA NUSANTARA T. FERIAL MULIE

Konsultan Supervisi

Direktur

1. CV. SINDANG LAYA CONSULTANT HENRY WIJAYA, ST

Medan, Juli 2017

Nomor : 02/Pan.PPHP/BA-PHO/PBL-PROVSU/2017
Lampiran : -

Kepada Yth :
PPK Kegiatan Pelaksanaan Penataan Bangunan dan Lingkungan
Provinsi Sumatera Utara
di–
Tempat

Perihal : Laporan Pemeriksaan/Penilaian Terhadap Hasil Pekerjaan.

Berkaitan dengan serah terima pertama pekerjaan Fasilitasi Percontohan Ruang Terbuka Publik -
Revolusi Mental Kota Medan pada Kegiatan Pelaksanaan Penataan Bangunan dan Lingkungan
Provinsi Sumatera Utara dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : KU.08.08/RTP-
MDN/01/Pel.PBL-SU/2017 tanggal 31 Maret 2017, dapat kami sampaikan sebagai berikut :

1. Menindaklanjuti permintaan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelaksanaan Penataan

Bangunan dan Lingkungan melalui surat Nomor : UM.01.01/Pel.PBL-SU/ 159 /2017
tanggal 24 Juli 2017, maka Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Konstruksi dalam
rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan telah melakukan pemeriksaaan fisik pekerjaan
terhadap pelaksaaan kontrak tersebut diatas.
2. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Konstruksi (PHO) telah melaksanakan pemeriksaan
dan penilaian terhadap pekerjaan dengan melakukan pemeriksaan atas :
a. Laporan kemajuan pekerjaan;
b. Berita Acara pemeriksaan fisik/lapangan;
 c. Laporan kelengkapan Adiminstrasi.

Berdasarkan pemeriksaan dan penilaian tersebut diatas Panitia menyarankan bahwa hasil atas
pelaksanaan pekerjaan Fasilitasi Percontohan Ruang Terbuka Publik - Revolusi Mental Kota
Medan dapat dilakukan serah terima pertama pekerjaan (PHO).

Berita Acara Pemeriksaan dan Penilaian secara lengkap terlampir.

Demikian kami sampaikan atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Kontruksi Dalam Rangka

Serah Terima Pekerjaan (PHO) pada Satuan Kerja Penataan
Bangunan dan Lingkungan Provinsi Sumatera Utara
Ketua,

Herry, SE
NIP. 19780223 200911 1 001

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK/LAPANGAN PEKERJAAN

JASA KONSTRUKSI DALAM RANGKA SERAH TERIMA PERTAMA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
Nomor : 03/Pan.PPHP/BA-PHO/PBL-PROVSU/2017

Pekerjaan : Fasilitasi Percontohan Ruang Terbuka Publik - Revolusi Mental

Kota Medan
Nomor dan Tanggal : KU.08.08/RTP-MDN/01/Pel.PBL-SU/2017
Kontrak 31 Maret 2017
Nomor dan Tanggal : KU.08.08/RTP-MDN/01/Pel.PBL-SU/ADD/2017
Amandemen Kontrak 10 Juli 2017
Jangka Waktu : 120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kelender
Pelaksanaan
 Kegiatan : Pelaksanaan Penataan Bangunan dan Lingkungan
Provinsi Sumatera Utara
Penyedia Jasa : CV. CIPTA KARYA NUSANTARA
Alamat : Jl. Kesehatan Gg. Sakti No. 19 Medan

SATUAN KERJA PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN

PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN ANGGARAN 2017

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK/LAPANGAN PEKERJAAN JASA

KONTRUKSI
DALAM RANGKA SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor :04/Pan.PPHP/BA-PHO/PBL-PROVSU/2017
Pada hari ini, Rabu tanggal Dua puluh lima bulan Juli tahun Dua ribu tujuh belas (25-07-2017),
yang bertanda tangan dibawah ini : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Kontruksi dalam
rangka Serah Terima pertama Pekerjaan (PHO) pada Kegiatan Pelaksanaan Penataan Bangungan
dan Lingkungan Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2017 yang dibentuk berdasarkan
Keputusan Kepala Satuan Kerja Penataan Bangunan dan Lingkungan Sumatera Utara
Nomor : 40/KPTS/PBL-PROVSU/2017 tanggal 05 Juli 2017 bersama-sama Penyedia Jasa
dan Direksi/Pengawas Pekerjaan telah mengadakan pemeriksaan fisik Pekerjaan berdasarkan
kontrak berikut amandemennya sebagai berikut :

1. Nama Pekerjaan : Fasilitasi Percontohan Ruang Terbuka Publik - Revolusi

Mental Kota Medan

Kegiatan : Pelaksanaan Penataan Bangunan dan Lingkungan

Provinsi Sumatera Utara
Satuan Kerja : Penataan Bangunan dan Lingkungan Provinsi
Sumatera Utara.

2. - No. & Tgl Kontrak : KU.08.08/RTP-MDN/01/Pel.PBL-SU/2017

tanggal 31 Maret 2017

- No. & Tgl Adendum : KU.08.08/RTP-MDN/01/Pel.PBL-SU/ADD1/2017

tanggal 10 Juli 2017

3. Jangka Waktu Pelaksanaan : 120 ( Seratus dua puluh ) Hari Kalender

4. Masa Pemeliharaan 180 (Seratus delapan puluh) Hari Kalender

5. Penyedia Jasa CV. CIPTA KARYA NUSANTARA

6. Hasil Pemeriksaan Fisik/Lapangan Pekerjaan adalah sebagai berikut :

Uraian Kondisi Catatan

PERSIAPAN PEKERJAAN

• Mobilisasi

1.2 Sewa Pondok

1.3 Pembuatan Papan Nama

PEKERJAAN JALAN

2.1 Jalan Beton Bertulang K225

TAMAN

3.1 Paving Block

3.2 Bangku Taman

3.3 Play Ground

3.4 Penanaman Pohon

 LAPORAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua puluh lima bulan Juli tahun Dua ribu tujuh belas
(25-07-2017) yang bertanda tangan dibawah ini : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa
Konstruksi dalam rangka Serah Terima Pekerjaan Jasa Konstruksi (PHO) pada Kegiatan
Pelaksanaan Penataan Bangunan dan Lingkungan Provinsi Sumatera Utara Satuan Kerja
Penataan Bangunan dan Lingkungan Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2017 yang
dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala Satuan Kerja Satuan Kerja Penataan Bangunan dan
Lingkungan Provinsi Sumatera Utara, telah mengadakan pemeriksaan kelengkapan administrasi
sebagai berikut :

No. Uraian Ada/Tidak Ada Keterangan

1. Dokumen Kontrak
2. Pra Contraction Meeting (PCM)

3. Shop Drawing

4. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan

5. Jadwal Pelaksanaan (Time Scedule)

6. BA. Tagihan Prestasi Pekerjaan/MC

7. Bacp up Data Perhitungan Volume

8. Laporan Uji Material/Job Mix Formula

9. Justifikasi Teknis

10. Adendum

11. As Built Drawing

12. Foto Dokumentasi Pelaksanaan Pekerjaan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan seperlunya.
 Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Konstruksi Dalam Rangka
Serah Terima Pekerjaan Jasa Konstruksi (PHO)
Kegiatan Pelaksanaan Penataan Bangunan dan Lingkungan
Provinsi Sumatera Utara TA. 2017

1. Herry, SE Ketua/Merangkap Anggota

2. Pramuda Mulia Surbakti, SH Sekretaris/Merangkap Anggota

3. Muhammad Safii Hasibuan Anggota

Direksi/Pengawas Pekerjaan :

1. Restiono Nurhadi Direksi Pekerjaan ..............................

2. Muhammad Wanda Syahputra Pengawas Pekerjaan ..............................

3. Muhammad Sholeh Pengawas Pekerjaan ..............................

Penyedia Jasa :

Wakil Direktur

1. CV. CIPTA KARYA NUSANTARA T. FERIAL MULIE

Konsultan Supervisi

Direktur

1. CV. SINDANG LAYA CONSULTANT HENRY WIJAYA, ST

 Medan, 24 Juli 2017
Nomor : UM.01.01/Pel.PBL-PROVSU/ 159 /2017
Lampiran : --

Kepada Yth ;
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Kontruksi
Satuan Satuan Kerja Penataan Bangungan dan Lingkungan
di-
Tempat

Perihal : Pemeriksaan/Penilaian terhadap hasil pekerjaan Fasilitasi Percontohan Ruang

Terbuka Publik - Revolusi Mental Kota Medan.

Berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan Fasilitasi Percontohan Ruang Terbuka Publik -

Revolusi Mental Kota Medan pada Kegiatan Pelaksanaan Penataan Bangunan dan Lingkunga
Provinsi Sumatera Utara sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : KU.08.08/RTP-
MDN/01/Pel.PBL-SU/2017 tanggal 31 Maret 2017, dapat kami sampaikan sebagai
berikut :

• Penyedia Jasa untuk pekerjaan tersebut CV. Cipta Karya Nusantara telah mengajukan
Surat Permohonan Permohonan Serah Terima Awal Pekerjaan (PHO) Nomor : 05-
7/SK/ckn/2017 tanggal 24 Juli 2017.
• Kemajuan pelaksanaan terhadap pekerjaan sebagaimana dimaksud diatas telah mencapai
100%. (Daftar kemajuan pekerjaan (100%) terlampir).
• Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan adalah 120 (Seratus dua puluh) Hari Kalender,
terhitung mulai tanggal 31 Maret 2017 sampai dengan 31 Juli 2017 dan masa
pemeliharaan adalah 180 (Seratus delapan puluh) Hari Kalender terhitung sejak
diterbitkannya Berita Acara Penyerahan Pertama Pekerjaan.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas maka dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan
kami minta agar Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jasa Konstruksi dapat segera melakukan
pemeriksaan/Penilaian terhadap hasil pekerjaan tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

BUDI ALFIYANTO, ST
NIP. 19770318 200812 1 003

Tembusan Yth :
1. Bapak Direktur BPB DJCK Kementerian PU-PR di Jakarta.
2. Kasatker PBL Provsu.