CV NEWUS TEKNOLOGI

Jalan Raden Gunawan II, Gg. Dipangga IX, Rajabasa, Bandar Lampung
www.newus.id - email : newustechnology@gmail.com - Tlp : 085279737868

FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANTONI, ST
No. Identitas : 1803101807900000
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV NEWUS TEKNOLOGI
Alamat : Jl. Kraktau Perumahan Griya Antasari Permai Blok i-8, Kel. Sukabumi Indah
Kec. Sukabumi, Kota Lampung, Prov. Lampung
Hp/ Wa : 085279737868
Email : toni@newus.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat
1 Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara”];
2 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak
3
langsung dalam proses pengadaan ini;

Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
4
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5 Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A Data Administrasi
Nama Badan Usaha : CV NEWUS TEKNOLOGI
Status Badan Usaha : Pusat
Alamat Kantor Pusat : Jl. Kraktau Perumahan Griya Antasari Permai Blok i-8, Kel. Sukabumi Indah
Kec. Sukabumi, Kota Lampung, Prov. Lampung
No. Telepon : 085279737868
E-Mail : newustechnology@gmail.com / info@newus.id
Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
E-Mail : -
Bukti kepemilikan/penguasaan
: Nomor Induk Berusaha ( NIB ) - 1276000310862
tempat usaha/kantor

B Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi

a.Nomor : 01
b. Tanggal : 01 MARET 2021
c. Nama Notaris : AGUNG PURNAMA,SH,.M.Kn.
d.Nomor
: AHU-0018024-AH.01.14 Tahun 2021
Pengesahan/pendaftaran

2 Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 21
b. Tanggal : 24 DESEMBER 2021
a. Nama Notaris : AGUNG PURNAMA,SH,.M.Kn.
b. Bukti perubahan : AHU-0044309-AH.01.16 Tahun 2021

C Pengurus Badan Usaha

1 Komisaris Commanditaire Vennootschap (CV)
 Nomor Kartu Tanda Penduduk
No Nama NPWP Jabatan dalam Badan Usaha
(KTP)
1 Santy Sandhitia Pratiwi 1871065501890000 80.094.916.6.-322.000 Komisaris Utama
2 Rully Susanto 1871083004800001 58.104.556.4-324.000 Komisaris

CV NEWUS TEKNOLOGI
Jalan Raden Gunawan II, Gg. Dipangga IX, Rajabasa, Bandar Lampung
www.newus.id - email : newustechnology@gmail.com - Tlp : 085279737868

2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

Nomor Kartu Tanda Penduduk
No Nama NPWP Jabatan dalam Badan Usaha
(KTP)
1 Antoni,ST 1803101807900000 13.516.860.7-326.000 Direktur

D Nomor Induk Berusaha ( NIB )

1 Izin Usaha : No. 1276000310862 Tanggal : 6 Maret 2021
2 Masa berlaku izin usaha : -
3 Instansi pemberi izin usaha : Menteri Investasi/Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
4 Klasifikasi Usaha : Usaha Mikro

E Surat Berizin Berusaha

1 No. SBU : 00000010.1017
No. Seri : 0000126
2 Masa berlaku : 09 November 2023
3 Instansi pemberi Pemberi SBU : Asosiasi Perusahaan Konsultan dan Telematika Indonesia ( ASPEKTI )

F Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

Nomor Kartu Tanda Penduduk Persentase

No Nama (KTP)/Paspor/Surat Keterangan Alamat Kepemilikan
Domisili Tinggal Saham
1 Santy Sandhitia Pratiwi 1871065501890000 Bandar Lampung 5%
2 Rully Susanto 1871083004800001 Bandar Lampung 5%
3 Antoni,ST 1803101807900000 Bandar Lampung 90%

2 Pajak
a Nomor Pokok Wajib Pajak :
Bukti laporan Pajak Tahun
b : Tahun : 2022 , Tanggal : 01 Januari 2023
terakhir

G Data Personalia (Tenaga ahli tetap/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan
Tingkat Pengalaman Profesi/ Tahun Sertifikat/
No Nama Tgl/bln/thn lahir dalam
Pendidikan Kerja (tahun) keahlian Ijazah
pekerjaan

Fullstack
Programer
1 Antoni 7/18/1990 S1 Develope 12 2012
Senior
r

Fullstack
Programer
2 Diki Rahmad Sandi D3 Develope 3
Senior
r

Fullstack
Programer
3 Adam Kolomondo S1 Develope 4
Senior
r

Fullstack
Programer
4 Syukron Makmun D3 Develope 3
Senior
r
 Fullstack
Programer
5 Fauzi S1 Develope 3
Senior
r

Fullstack
Programer
6 Ade S1 Develope 3
Senior
r

Fullstack
Programer
7 Novri S1 Develope 3
Senior
r
CV NEWUS TEKNOLOGI
Jalan Raden Gunawan II, Gg. Dipangga IX, Rajabasa, Bandar Lampung
www.newus.id - email : newustechnology@gmail.com - Tlp : 085279737868

H Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Kapasitas atau
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Merk / Tahun Bukti Status
No Jumlah output pada Kondisi (%)
Perlengkapan tipe Pembuatan Kepemilikan
saat ini
1 Laptop 5
2 Komputer Dekstop 10
3 Monitor 10
4 Printer 2
5 Scaner 2
6 Proyektor 1
7 Tool Kit Network 3
8 Hardisk Eksternal 3
9 Software Development Kit/SDK 1
10 UPS 5

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

CV NEWUS TEKNOLOGI

Antoni, ST
Direktur
 CV NEWUS TEKNOLOGI
Jalan Raden Gunawan II, Gg. Dipangga IX, Rajabasa, Bandar Lampung
www.newus.id - email : newustechnology@gmail.com - Tlp : 085279737868

I DIREKSI / PENGURUS USAHA

I.A. KTP DIREKTUR

1.B NPWP DIREKTUR

 CV NEWUS TEKNOLOGI
Jalan Raden Gunawan II, Gg. Dipangga IX, Rajabasa, Bandar Lampung
www.newus.id - email : newustechnology@gmail.com - Tlp : 085279737868

II KOMISARIS UTAMA
II.A. KTP

II.B. NPWP KOMISARIS UTAMA

 CV NEWUS TEKNOLOGI
Jalan Raden Gunawan II, Gg. Dipangga IX, Rajabasa, Bandar Lampung
www.newus.id - email : newustechnology@gmail.com - Tlp : 085279737868

III KOMISARIS
II.A. KTP KOMISARIS

III.B.NPWP KOMISARIS