LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

.

JUMLAH Rp
Terbilang :

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp Rp

Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

Rika Pusphita Budhiarsih Latifah Zahroh, S.Gz

NIP. 1983071020150320001 NRPK. 08.7.0808174

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp
Yang telah dibayar semula : Rp
Sisa kurang/lebih : Rp

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen 2

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN/ Jakarta 12120
Telpon (021) 724 5517 – 72797302 Fax: (021) 72797508 website: www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK021-7257822, Puslat SDM Kes 021-7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

Tanggal , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No. Uraian Jumlah

JUMLAH Rp.

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen II Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM Latifah Zahroh, S.Gz

NIP. 197304122005012001 NRPK. 08.7.0808174
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN/ Jakarta 12120
Telpon (021) 724 5517 – 72797302 Fax: (021) 72797508 website: www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK021-7257822, Puslat SDM Kes 021-7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Golongan :
Instansi :
Kegiatan :

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutak atas transport perjalanan dinas yang
dikeluarkan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas
sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen II Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM Latifah Zahroh, S.Gz

NIP. 197304122005012001 NRPK. 08.7.0808174