LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Jumlah Rp.

Terbilang : narasikan jumlahnya

……………………, ….…………………
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

TTD

Susanti, SE Nama WKDS

NIP. 198206092008012004 NRWKDS.

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.

Yang telah dibayar semula : Rp.
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005122001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NRWKDS :
Jabatan : Peserta WKDS

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor :

Tanggal , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
1.
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah

JUMLAH Rp.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
2. perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui ……………………, ….…………………

Pejabat Pembuat Komitmen I Pelaksana SPD,

TTD

dr. Nurrahmiati, MKM Nama WKDS

NIP. 197304122005122001 NRWKDS.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NRWKDS :
Lokasi Penempatan :
Jabatan : Peserta WKDS Angkatan ____

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas biaya perjalanan dinas yang
dikeluarkan. Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas
sepenuhnya merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, ….……………………………

Meterai 6000

Nama
NRWKDS.
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Jabatan yg tandatangan

(stempel/cap instansi)

Nama Pejabat yg tandatangan

NIP.

II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 15 Sept 2017
Kepala Bidang Regulasi Kebijakan Kesehatan
Dinkes Provinsi Jawa Barat

Sri Sudartini, MPS Sri Sudartini, MPS

NIP. 196411231987032007 NIP. 196411231987032007

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat yg tandatangan Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)

(stempel/cap RSUD penempatan)

Nama pejabat yg tandatangan dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. NIP. 197304122005122001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealphaannya.