LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113 / PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BALAI PELATIHAN KESEHATAN BATAM
Jl. Marina City Tanjung uncang Kota Batam
Telp/Fax : (0778)381481 email:
bapelkesbatam@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : KU.02.04/1/ /2023

SURAT
PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Anom Sukoco, SE

Nama/NIP Pegawai yang

2
melaksanakan perjalanan dinas

a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan/Instansi b.
3
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
Dinas

Maksud Perjalanan Dinas

4

5 Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat a.
6 b. Tempat tujuan b. Bapelkes Batam

a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
7 c. Tanggal harus kembali/tiba c.
ditempat baru
Tanggal Lahir
8 Pengikut : Nama Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

Pembebanan Anggaran
a. Bapelkes Batam
9 a. Instansi
b.
b. Akun
Nomor Surat Tugas :
10 Keterangan lain-lain Tanggal Surat Tugas :
coret yang tidak perlu

Dikeluarkan : Batam
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen
 Anom Sukoco, SE
NIP. 198007092010011013

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :

Pada tanggal : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat Pembuat Komitmen sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

Anom Sukoco, SE Anom Sukoco, SE

NIP. 198007092010011013 NIP. 198007092010011013
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.