LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113 / PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BALAI PELATIHAN KESEHATAN BATAM
Jl. Marina City Tanjung uncang Kota Batam
Telp/Fax : (0778)381481 email:
bapelkesbatam@yahoo.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT
PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Anom Sukoco, SE
Nama Peserta
Nama/NIP Pegawai yang
2 NIP. Peserta
melaksanakan perjalanan dinas

a. Pangkat dan Golongan a. Pangkat dan Golongan peserta

b. Jabatan/Instansi b.Jabatan
3
c. Tingkat Biaya Perjalanan c. DIPA Bapelkes Batam
Dinas

Maksud Perjalanan Dinas Menjadi Peserta Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian

4 Infeksi (PPI) Bagi Tenaga Kesehatan di FKTP Angkatan 2

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. Kota Asal peserta
6 b. Tempat tujuan b. Batam

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 (Lima) Hari

b. Tanggal berangkat b. 19 Februari 2024
7 c. Tanggal harus kembali/tiba c. 23 Februari 2024
ditempat baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

Pembebanan Anggaran
a. Bapelkes Batam
9 a. Instansi
b.
b. Akun

10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu

Dikeluarkan : Batam
Tanggal : Februari 2024
Pejabat Pembuat Komitmen
 Anom Sukoco, SE
NIP. 198007092010011013

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari : Kota Asal peserta

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 19 Februari 2024
Ke : Batam

(Pimpinan Peserta jika sudah diberi nama boleh dihapus)

*cap, tanda tangan, dan nama jelas pimpinan

II. Tiba di : Batam Berangkat dari : Batam

Pada tanggal : 19 Februari 2024 Ke : Kota Asal peserta
Pada Tanggal : 23 Februari 2024
Kepala Subbagian Administrasi Umum Kepala Subbagian Administrasi Umum

Ns. Agung Ruhdiyat, S.Kep., M.Kep Ns. Agung Ruhdiyat, S.Kep., M.Kep
NIP. 198508272009121003 NIP. 198508272009121003

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Kota Asal peserta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 23 Februari 2024 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pejabat Pembuat Komitmen sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

Anom Sukoco, SE Anom Sukoco, SE

NIP. 198007092010011013 NIP. 198007092010011013
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.