LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEBAGAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :

N
PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
O

Jumlah Rp.
Terbilang :

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang

Rp. Rp.
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Riska Pusphita Budhiarsih dr.Jeanne Vibertyn R

NIP. 198307102015032001 NRPK. 20.7.0106267

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.

Yang telah dibayarkan semula : Rp.
Sisa kurang/lebih : Rp

an. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen 2

dr. Nurahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No. 6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72792302, Fax. : (021) 72797508 Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK 021-7257822, Puslat SDM Kes 021- 7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEBAGAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yng bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Jeanne Vibertyn R

NRPK : 20.7.0106267
Jabatan : Dokter Umum

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

Tanggal , dengan ini kami menyatakan dengan
Sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
N Uraian Jumlah
o

Jumlah Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen II Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM dr.Jeanne Vibertyn R

NIP. 197304122005012001 NRPK. 20.7.0106267
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No. 6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72792302, Fax. : (021) 72797508 Website : www.bppsdmk.depkes.go.id
Tlp: Pusdik SDM Kes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Puskatmutu SDMK 021-7257822, Puslat SDM Kes 021- 7262977

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEBAGAI TIDAK TETAP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Jeanne Vibertyn R

NRPK : 20.7.0106267
Golongan :-
Instansi : Puskesmas Pangala’
Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Individual Periode V Tahun 2019

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan
segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut diatas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen II Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Nurrahmiati, MKM dr.Jeanne Vibertyn R

NIP. 197304122005012001 NRPK. 20.7.0106267
        Berangkat Dari : Puskesmas Pangala’
    (Tempat Kedudukan) :  
    Pada Tanggal : 30 Juni 2021
    Ke : Kab. Toraja Utara
     
    Kepala Puskesmas Pangala’
   
   
   
   
    dr. Hermanto Iza
          NIP. 19820424 201212 1 001
II. Tiba di : Kab.Toraja Utara   Berangkat Dari : Kab. Toraja
  Pada Tanggal : 30 Juni 2021   Ke : Makassar
  :   Pada Tanggal : 30 Juni 2021
  Kepala Dinas Kab. Toraja Utara   Kepala Dinas Kab. Toraja Utara
   
   
   
  Elisabeth R. Zakaria, SKM, M.Kes Elisabeth R. Zakaria, SKM, M.Kes
  NIP. 19620803 198703 2 010 NIP. 19620803 198703 2 010
III. Tiba di :   Berangkat Dari :
  Pada Tanggal :   Ke :
  :   Pada Tanggal :
   
   
   
   
 
 
IV. Tiba di :   Berangkat Dari :
  Tiba di :   Berangkat Dari :
  Pada Tanggal :   Ke :
  :   Pada Tanggal :
   
   
   
   
 
V. Tiba di :   Berangkat Dari :
  Pada Tanggal :   Ke :
  :   Pada Tanggal :
   
   
   
   
 
 
VI. Tiba di : Makassar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
  (Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
  Pada Tanggal : 01 Juli 2021 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
     
  Kepala Dinas Kab. Toraja Utara   Pejabat Pembuat Komitmen II
   
   
   
   
  Elisabeth R. Zakaria, SKM, M.Kes   dr. Nurrahmiati, MKM
  NIP. 19620803 198703 2 010   NIP. 197304122005012001
VII. Catatan lain-lain :    
PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabatat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
  negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian