Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT PUSKESMAS TA’BA UPT PUSKESMAS TA’BA
E-mail : uptpuskesmastaba@gmail.com E-mail : uptpuskesmastaba@gmail.com
Alamat : Lembang Parandangan, Kec. Buntu Pepasan Alamat : Lembang Parandangan, Kec. Buntu Pepasan

Nama : Tanggal : Nama : Tanggal :


Tanggal Lahir : Status : KIS/ Umum Tanggal Lahir : Status : KIS/ Umum
Alamat : No. RM : Alamat : No. RM :
Diagnosa : P.Umum/P.Gigi/KIA/UGD/RI Diagnosa : P.Umum/P.Gigi/KIA/UGD/RI
Alergi : Alergi :

R/ Edukasi : R/ Edukasi :
Obat Obat
Dosis Dosis
Waktu Waktu
Pemberian Pemberian
Cara Cara
Pemberian Pemberian
Indikasi Indikasi
Efek Samping Efek Samping
obat obat
Penyimpanan Penyimpanan

Pasien / Keluarga Pasien : Petugas : Pasien / Keluarga Pasien : Petugas :

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TA’BA UPT PUSKESMAS TA’BA
E-mail : uptpuskesmastaba@gmail.com E-mail : uptpuskesmastaba@gmail.com
Alamat : Lembang Parandangan, Kec. Buntu Pepasan Alamat : Lembang Parandangan, Kec. Buntu Pepasan

Nama : Tanggal : Nama : Tanggal :


Tanggal Lahir : Status : KIS/ Umum Tanggal Lahir : Status : KIS/ Umum
Alamat : No. RM : Alamat : No. RM :
Diagnosa : P.Umum/P.Gigi/KIA/UGD/RI Diagnosa : P.Umum/P.Gigi/KIA/UGD/RI
Alergi : Alergi :

R/ Edukasi : R/ Edukasi :
Obat Obat
Dosis Dosis
Waktu Waktu
Pemberian Pemberian
Cara Cara
Pemberian Pemberian
Indikasi Indikasi
Efek Samping Efek Samping
obat obat
Penyimpanan Penyimpanan

Pasien / Keluarga Pasien : Petugas : Pasien / Keluarga Pasien : Petugas :

Anda mungkin juga menyukai